S.I.P.P | Riconoscimento MIUR ai sensi della legge n. 56 del 18.2.1989

Relazione presentata alla Giornata Nazionale di Studio

PSICOSI E DINTORNI

Crolli. Rotture della continuità dell’essere e agonie primitive: costruire percorsi

Sabato 12 Maggio 2018

 

 

L’esperienza della crisi all’inizio e  durante il percorso psicoterapeutico.
Strumenti di cura

Marta Vigorelli

 

Cari colleghi vorrei condividere con voi alcune esperienze cliniche, che già tempo fa ho avuto modo di comunicare in varie occasioni e anche di scrivere sulla nostra rivista; si trattava allora di psicoterapie in corso, che ora sono state concluse con follow  ripetuti, a scopo di ricerca. Questi casi sono stati un’occasione preziosa per tradurre, declinare le esperienze realizzate per molti anni nel contesto psichiatrico istituzionale, all’interno di un setting privato, facendo dialogare il vertice della psicoterapia  psicoanalitica con quello della psichiatria psicodinamica, con lo sfondo del modello bio-psico-sociale. Spesso diamo per scontata la connessione tra questi ambiti, rischiando una dissociazione che non aiuta certo i processi di cura dei nostri pazienti. Oggi vorrei quindi discutere con voi su come possiamo invece rendere fecondo questo difficile connubio, nell’ottica di quella “estensione della psicoanalisi” promossa da Kaes e dal recente volume curato da Bastianini e Ferruta (2018) e soprattutto dalla storia della nostra SIPP (Barbieri e Cogo 2003; Giavedoni 2003; Scoppola 2003; Vigorelli 2003)
La riflessione parte da alcuni interrogativi che mi sono posta come psicoterapeuta psicoanalitico impegnata in alcune fasi particolarmente accidentate del percorso clinico, esperite nella stanza di psicoterapia. Li formulerei in questo modo: con quali strumenti possiamo affrontare l’evento della crisi del paziente quando si manifesta all’inizio o durante una o più sedute come emergenza di una processualità in atto? Come affrontare i diversi livelli di aree primitive che precipitano d’improvviso nel campo analitico e quale funzione svolge il farmaco o l’eventuale ricovero o il supporto assistenziale nel complesso dei “mediatori” che possiamo utilizzare?
Quale memoria rimane e come questi eventi vengono poi rielaborati  nel continuum del percorso terapeutico?
Si tratta in sintesi, di valutare a quali condizioni la crisi si orienti verso una trasformazione che possiamo considerare evolutiva, tenuto conto che non è per nulla facile distinguere se il momento relazionale che stiamo vivendo e condividendo con il paziente – usando un’efficace espressione di Bion -“stia cadendo in rovina o stia giungendo alla maturità” nella direzione cioè di una crescita e di un incremento del senso di Sé  e di una consapevolezza emotiva [Bion 1974, 268].                 

Il concetto di crisi
Il termine è ampiamente usato e applicato a svariatissimi ambiti, accenniamo ad alcuni significati: dal greco (κρίσις), che significa  “separare” (nella pratica agricola) e negli ideogrammi cinesi viene rappresentato con un duplice significato, quello di “pericolo” e  di “opportunità” … nel linguaggio della psicologia del ciclo di vita la crisi allude ad un’esperienza di rottura e di cambiamento che attraversa l’esistenza di ciascuno  - ben conosciamo i travagli e le turbolenze che accompagnano la nascita, le prime separazioni infantili, l’adolescenza e anche la vecchiaia – oggi però come ci dicono Benasayag e Schmit i due psicoterapeuti di adolescenti, “tecnici della crisi”, questi fenomeni sono amplificati dal fatto che si inseriscono essi stessi in una “società in crisi”, in modo permanente, oltre i confini dello spazio e del tempo.
Ma veniamo al nostro focus, questo concetto in riferimento alla psichiatria psicodinamica: qui la crisi è spesso sinonimo di “psicosi acuta” o di “esordio psicotico” (nel caso di una sua prima comparsa nella scena mentale del paziente) ed è generalmente associata ad un fallimento del rapporto tra il soggetto e il suo ambiente di vita quotidiano. Non occupando nella classificazione psicopatologica uno statuto teorico definito e chiaro, è un termine che si presta ad esprimere (più di altri) l’intreccio tra un livello clinico e un livello operativo, una modalità di intervento più duttile rispetto al quelle codificate dell’ospedalizzazione; tende quindi a proporre un approccio meno rigido e  più aperto ad un confronto e a un’integrazione con metodologie terapeutiche diverse. Non a caso le sperimentazioni relative al trattamento di “crisi” realizzate in USA, Inghilterra, Francia e Svizzera a partire dagli anni ’60 costituirono dei punti di riferimento fondamentali per l’avvio di una più ampia trasformazione del sistema custodialistico manicomiale nel suo complesso. A questo proposito il contributo della scuola di Pavia di De Martis e Petrella pubblicato ormai dal 1989, illustra con sufficiente ampiezza e ricchezza di dati la convergenza di molteplici punti di vista (sistemico, organicista, relazionale..) all’interno del panorama psichiatrico internazionale sulla complessità del tema La crisi psicotica acuta [De Martis, Barale, Caverzasi 1989]
Forse è proprio questa condizione di sospensione, di incertezza sul futuro e di attesa suscitata dalla tensione relazionale che esprime sofferenze di grande intensità a costituire un terreno fecondo per una riflessione multidimensionale che ha recuperato al suo interno anche l’apporto di una serie di contributi provenienti dalle discipline interessate allo studio dell’evoluzione dei sistemi viventi complessi: la teorie generale dei sistemi [Berlanffy 1967 e Morin 1976] il modello epigenetico di Waddington e la teoria delle catastrofi. [Thom 1972]
In questa ottica, dalla psichiatria psicodinamica provengono anche alcune metafore della crisi che hanno generato importanti trasformazioni nei dispositivi di cura a circa dieci anni di distanza: negli anni ’80 la metafora del “precipizio e della rete di sopravvivenza” - l’équipe -  di Petrella, e negli anni ’90 la metafora “dell’ondata emozionale che si propaga in un campo di forze “ delineata da Correale, quando la crisi  nei pazienti molto gravi, necessita una serie di contenitori multipli tra loro integrati: la coppia, la microéquipe, l’équipe nel suo complesso e il contesto istituzionale .
Per quanto concerne la tradizione psicoanalitica, la crisi è stata in prevalenza pensata nell’ottica della diacronia in relazione ad una ipotetica continuità, a una sequenza di piccoli e grandi eventi ricostruibile après coup, che acquista senso solo nella processualità, di cui l’analisi o la psicoterapia fondamentalmente si occupano; la crisi perde quel carattere di evento discontinuo e imprevedibile che irrompe come “altro” “alieno” che può però aprire la possibilità di una diversa “storia “ latente o inattuata nel mondo interno del soggetto. [Barale Ucelli 1989]
Per la patologia grave in particolare, abbiamo a disposizione i modelli teorico-clinici elaborati da Kaes negli anni ’70 [Kaes R., Kaspi R., Anzieu D., Bleger J., Guillaumin J., Missenard A. 1979]e da Racamier  negli anni ’80 [Racamier Taccani 1981-1982] che sviluppano le riflessioni di Winnicott a proposito del break-down patologico inteso come crollo nella direzione di una disintegrazione e la concettualizzazione di Bion elaborata in diversi momenti della sua opera (1965; 1970; 1973-74) sul “cambiamento catastrofico” (Catastrophic change ) inteso invece non come malattia, ma come sviluppo irruento (break-up) o “prorompere disordinato” (break-through) che accompagna tutte le trasformazioni psicoanalitiche e soprattutto quelle che tendono a un’integrazione tra parti psicotiche e non psicotiche della personalità.
Un elemento importante accomuna questi modelli di comprensione e di trattamento:
la constatazione di come la crisi evidenzi una complessità della mente “attorno alla quale si coagula la formazione di apparati psicosociali, di gruppo e culturali”; essi sono destinati ad assicurare la continuità del Sé e al contempo possono contribuire a generare un’occasione di crisi. La crisi rivela così l’origine e la consistenza delle risorse su cui si regge la solidità della sfera psichica, “i punti di appoggio dello psichismo” rappresentati da: “il corpo, la madre, il padre, il gruppo familiare, il Sé con le sue strutture; ogni struttura psichica ricorre a più appoggi interdipendenti e, nel momento in cui essi vengono meno, possono subentrare notevoli mutamenti qualitativi all’interno della struttura stessa.”[1] Il trattamento di conseguenza “sarà l’esercizio di una pratica psicoanalitica centrata sull’elaborazione dell’esperienza di crisi attraverso la mediazione di un lavoro sulle dimensioni psicosociali e in particolare di gruppo, della personalità ”(Kaes 1979).
Una particolare attenzione di questi autori viene rivolta alla rottura del contenitore “Io- pelle”[Anzieu 1979][2] che nella crisi non comporta solo un cedimento del Sé e un arresto delle funzioni dell’Io, ma anche un potente sconvolgimento psicosomatico.
Nello spazio-tempo della seduta tutto ciò si manifesta attraverso una prevalente comunicazione del “corpo sensoriale, posturale e motorio” che esige una messa a punto dell’assetto dell’analista e una modificazione del setting classico con l’utilizzo di mediatori specifici pre-verbali “gesti corporei, mediatori desessualizzati e simbolici al contempo”. Il mediatore psicofarmacologico, non viene esplicitamente tematizzato dai francesi, ma diffusamente invece dagli psicoanalisti- psichiatri italiani, in particolare Zapparoli: di fatto entra nella prassi psicoterapeutica della crisi inizialmente come elemento “alieno” e in seguito come condizione indispensabile per rendere il paziente accessibile alla stessa relazione terapeutica [Zapparoli 1988, 185].

La crisi all’ avvio del processo psicoterapeutico
Alla luce di questo quadro teorico la nozione di crisi consente dunque di collegare registri diversi e di grande complessità: passaggi cruciali dell’esistenza umana in generale e crolli patologici che coinvolgono l’individuo e il gruppo familiare e sociale, la psiche e il soma. Comporta sempre la rottura di un equilibrio e un cambiamento con elementi di incognita circa il suo esito, uno svolgimento temporale con segnali di inizio, un’acme connessa all’urgenza di intervento e un termine.
Al contempo possiede delle caratteristiche specifiche che ci inducono ad elaborare un metodo specifico di intervento a livello clinico; proprio per questo mi pare possa costituire un oggetto di ricerca peculiare per la psicoterapia psicoanalitica volta a declinare in modo flessibile l’assetto analitico in differenti contesti di cura.
n questo intervento vorrei proporre anzitutto, due situazioni di crisi che ho incontrato all’inizio del percorso psicoterapeutico e che hanno consentito la messa a punto di due strumenti esterni alla stanza d’analisi, ma ad essa collegati attraverso una mia indicazione e un lavoro di tessitura. Il terzo esempio sarà più dettagliato e presenterà invece una crisi durante il processo psicoterapeutico, come momento di svolta evolutiva. (Non entrerò in merito alle crisi borderline, che ormai sono molto presenti nei nostri studi, ma che esigerebbero un approfondimento che ora non c’è tempo di affrontare).

PRIMO ESEMPIO CLINICO   Emanuela e la rete di salvataggio
Descrive un intervento iniziale per un crollo depressivo del Sé a seguito di uno sradicamento ambientale e di una fragilità di base che necessita di un setting allargato con l’inserimento al domicilio della paziente di una rete di supporto con figure professionali diverse (educatrice, fisioterapista, medico di base) integrata con la coppia psicoterapica, che consente l’avvio di un percorso evolutivo di crescita con esito positivo.

SECONDO ESMPIO CLINICO Flavio e il ricovero nell’ospedale di montagna: break down psicotico
Presenta un caso di depressione maggiore che, dopo pochi mesi di psicoterapia e le sollecitazioni di una relazione sentimentale molto coinvolgente, in una fuga da entrambe, vive un episodio delirante acuto che la psicoterapeuta riesce a monitorare da lontano con un ricovero appropriato e un intervento con i familiari. Questo evento di rottura, solo parzialmente elaborabile, consente nella ripresa della psicoterapia una ristrutturazione del campo relazionale del paziente e un cambiamento della qualità della vita quotidiana, senza più ricadute nella crisi psicotica.

TERZO ESEMPIO CLINICO La crisi come “break-through” (prorompere disordinato) nel processo psicoterapeutico: Mara. Caso clinico di isteria
Descrive una crisi, caratterizzata da acting aut distruttivi nella stanza di psicoterapia, dopo due anni di trattamento a tre sedute settimanali sul lettino, in una fase cruciale di perdita del supporto ambientale e di decostruzione delle difese idealizzanti e di potenziale evoluzione; l’introduzione della figura dello psichiatra e dello psicofarmaco, l’intensificazione delle sedute e regolazione dei contatti consentono lo spazio per una profonda rielaborazione dei vissuti traumatici riemersi nel continuum del trattamento e un proseguimento più autentico della relazione terapeutica e della vita creativa della paziente.

Strumenti per la crisi
Vorrei soffermarmi  su alcune questioni tecniche collegate al momento di crisi che si può manifestare durante il decorso di un trattamento privato: molti sono i modi per affrontarla e non ultimo, qualora la relazione si riveli insostenibile, la possibilità di un ricovero in una situazione di contenimento globale. Il problema è, come sempre, la scelta di un modo specifico, ad hoc per ciascun paziente e l’elaborazione di veicoli comunicativi che possano rendere anche questo tipo di esperienza realmente psicoterapeutica.
Se la crisi costituisce di per sé la rottura di un continuum, talora la tendenza alla frammentazione o il rischio di un agito autolesivo e la mancanza di un ambiente di sostegno esigono la massima protezione. E comunque, non ogni struttura o Reparto si  equivalgono e la ricerca deve tener conto di svariati fattori, che vanno dalla qualità della cura, all’esigenza di riservatezza, alla vicinanza, ai costi ecc.: ben diverso è il caso di un paziente istituzionale grave che è stato abituato ad ampliare il proprio investimento su tutta l’articolazione territoriale, a cui appartiene di fatto anche il Reparto di Diagnosi e Cura; per cui riesce ad accettare il ricovero perché esiste un continuo collegamento tra il suo luogo di cura abituale e l’ambito “eccezionale” della crisi. E ben sappiamo come questa esperienza di holding nella regressione si riveli efficace  quanto più è possibile una integrazione tra questo momento “acuto” e il successivo  “subacuto” che comporta un accompagnamento del paziente verso il reinserimento nel contesto quotidiano, sia di cura che di vita.
Dal momento in cui, per la prima volta, mi capitò di prendere una simile decisione con un paziente privato, cominciai ad attrezzarmi cercando di ricreare in questa situazione specifica, gli elementi essenziali di una rete di riferimento (comprendente uno o due cliniche possibilmente convenzionate, colleghi psichiatri, infermieri, fisioterapista, internisti ecc.) che ritengo condizione imprescindibile per poter lavorare senza gravi rischi, con le patologie che sempre più frequentemente arrivano nei nostri studi.  Questa sta diventando ormai una consolidata abitudine di gran parte degli psicoanalisti e degli psicoterapeuti: d’altro canto come potrebbero essere pensabili i geniali risultati dell’ inventività clinica di un Searles o di un Racamier senza quegli straordinari “contenitori” esperienziali e istituzionali che sono stati la clinica di Chestnut Lodge e la Comunità della Velotte, che garantivano di poter lavorare con pazienti borderline e psicotici in condizioni di cura, ma anche di piena sicurezza ?
Non essendo Searles o Racamier…a maggior ragione.
Vorrei ritornare un momento sui problemi relativi alla metodologia di invio (circa il venticinque- trenta per cento dei miei pazienti ha avuto in momenti diversi questa necessità): nella mia esperienza non si è comunque rivelato sufficiente affidare al paziente un nominativo di collega o una generica proposta di assunzione farmacologica. Questo può valere quando le acque sono calme e il paziente ha già una certa sensibilizzazione in merito. Ma in stati di pre-crisi o crisi, quello che si è dimostrato maggiormente efficace è stato un lavoro di tessitura relazionale preparatorio tra il setting psicoterapeutico e gli altri eventuali setting (come nella prima situazione che ho presentato) e, al di là di una garanzia di competenza, la scelta di un tipo di psichiatra adatto (età, identità di genere, tratti di personalità) ai problemi specifici che manifesta il paziente.
Per quanto riguarda le due pazienti di cui ho parlato, avvertivo come, nonostante la gravità della situazione, fosse fondamentale garantire una continuità di vita (fecero qualche assenza, ma furono in grado di mantenere il lavoro) e di presenza della mia funzione:  stante la solitudine e il loro isolamento sociale la psicoterapia era in quel momento l’unica possibilità di sopravvivenza psichica. Sentivo che solo dalla “stanza della psicoterapia”, da quel punto stabile, pur conquistato con un alto costo emotivo, poteva partire un allargamento o apertura ad altre figure terapeutiche.
In particolare per M. l’accurata preparazione all’incontro con il collega (importante che fosse una figura maschile e di una certa età), prima lasciato sullo sfondo, poi entrato tempestivamente a triangolare la relazione,  il flusso di informazione tra noi, l’attribuzione di significato al nuovo farmaco anche da parte mia furono elementi importanti per non ricreare le “personificazioni” del teatro isterico o ulteriori scissioni, anche se tuttavia queste possono essere fasi di passaggio di una processualità in atto. Per favorire, in definitiva, un’esperienza strutturante e il più possibile integrativa.
Quanto all’uso del telefono, come veicolo di contatto terapeutico e oggi di sms e quanto all’elaborazione delle numerose “azioni “ e “oggetti” parlanti (nel senso di Racamier) che seguirono nel decorso successivo, questo caso è stato per me una possibilità di apprendimento esemplare insieme all’esperienza comunitaria di vita quotidiana con i pazienti psicotici. Questi “mediatori”  possono rappresentare gli elementi di una sorta di laboratorio che possiede molte analogie con “la stanza del gioco” e con le modalità della terapia infantile e costituiscono, a mio avviso, dei connettivi sensoriali molto importanti per avviare processi di mentalizzazione. Essendo strumenti naturali nelle relazioni umane, ma nuovi nella pratica psicoterapeutica esigono pertanto un attento dosaggio, timer e objet presentig nel senso dell’oggetto o dell’azione giusta al momento giusto.
Si tratta di un complesso e paziente lavoro di cura fondato su un setting interno continuamente da calibrare che si costruisce su una miriade di micro-esperienze di internalizzazione relative allo studio teorico-clinico, alla prassi osservativa e alle indicazioni provenienti dal lavoro con altri pazienti, all’utilizzo delle indicazioni del  controtrasfert e della propria vita personale.
Nei momenti difficili cerco di tener presenti soprattutto due coordinate fondamentali: la necessità di garantire un senso di “responsabilità nella sicurezza”[3] e al contempo un’“attendibilità e sopravvivenza del terapeuta senza ritorsioni “ partendo dal riconoscimento dei bisogni del paziente.
Si tratta quindi di non negare le risonanze invasive della distruttività della relazione e al contempo recuperare, momento per momento, una capacità di attesa senza cortocircuiti: emozioni potenti e contradditorie, a cui si può aggiungere nel perdurare del momento subacuto, un vissuto globale di oppressione e grande affaticamento. Ma come può un’unica mente (quella dell’analista o della madre appunto) metabolizzare livelli emozionali d’intensità così elevata, o aspetti del campo che si collassano, aree informi  del “conosciuto non pensato”(Bollas, 1987) senza assorbire tutto ciò in un puro rispecchiamento che non può restituire nulla di trasformativo?

 Come è possibile integrare questi stati in una rêverie organizzante?
Nel tentativo di rispondere parzialmente a questi interrogativi, vorrei inserirmi nell’orientamento di pensiero che i contributi di Boccanegra e Correale hanno portato alla psicoanalisi italiana nel campo delle patologie gravi, a partire dai primi anni ‘90: riprendendo un tema ancora in via di esplorazione, la tesi sostenuta è che la particolare trasmissione di emozioni nella coppia terapeutica, con effetti controtransferali di grande impatto, assuma caratteri molto specifici che possono disorganizzare la mente del terapeuta. La discussione in gruppo di consulenza o tra colleghi, tra psicoterapeuta e psicofarmacologo e altre figure che si occupano anche temporaneamente del paziente permette l’attivazione, nel gruppo stesso, di particolari sequenze narrative che contengono in sé la capacità di condensare, organizzare e dare forma a tali emozioni. La mente gruppale, può offrire attraverso la costruzione di scenari condivisi la possibilità di con-tenere dentro di sé vissuti del paziente e propri, in attesa del riattivarsi della rêverie e una guida per orientare cognitivamente l’atteggiamento empatico verso il paziente (Correale 1995, 78-79).
“Vorrei fare l’ipotesi - propone Correale - che il gruppo abbia questa capacità in misura particolare, perché dotato specificamente di un’attitudine condensante.(…)  il gruppo tende per sua natura, non solo a stabilire un filo associativo tra interventi, ma a inglobare per così dire i precedenti interventi nei nuovi. Più precisamente, vorrei sottolineare quanto molti - e in particolare Corrao (1981) – hanno già ripetutamente indicato e cioè che nel gruppo ogni intervento si associa ai precedenti, non solo secondo le leggi ben note di somiglianza (metafora) e contiguità (metonimia), ma anche secondo le leggi della trasformazione-interpretazione di quanto detto. Questo fenomeno avviene naturalmente in ogni relazione, ma sembra nel gruppo particolarmente sviluppato, probabilmente a causa della più o meno intensa depersonalizzazione sempre presente nei gruppi”(Bion 1970; Correale 1993). (ibidem)
Si verifica così che il gruppo possa essere considerato una sorta di potente dispositivo interpretativo e condensante, che tende a produrre scene il cui uso esplicativo chiarisce, organizza e illumina gli elementi sparsi preesistenti con maggiore facilità rispetto alla situazione individuale.
Nella mia esperienza so per certo quanto il gruppo sia imprescindibile per la comprensione dei casi clinici istituzionali; anche per i casi privati però, poter contare su un allargamento rappresentato da un gruppo di discussione clinica (nell’ambito della nostra appartenenza) piuttosto che da qualche collega con cui si è stabilmente in sintonia, costituisce una possibilità di decompressione, di distanziamento e “messa in forma”, di grande aiuto.

IN SINTESI : ESEMPI di  SETTING  PER LA CRISI

PRIMO CASO (microéquipe)
Una seduta di psicoterapia quotidiana
Supporto domiciliare di una educatrice.
Intervento di un fisioterapista (una settimana) che opera con una tecnica di rilassamento
Contatto con un medico di base per i sintomi somatici.
Successivamente alla crisi invio a una psichiatra e inizio assunzione psicofarmacologica integrata.

SECONDO CASO
Ricovero
in Reparto di Diagnosi e cura (contatto continuo tra psicoterapeuta e medici) e introduzione della psicofarmacologia.
Colloquio con i familiari: moglie e figlia (invio in psicoterapia)
A conclusione dell’acuzie: ripresa della psicoterapia vis à vis una volta a settimana

TERZO CASO
Quattro sedute
settimanali vis à vis, un contatto telefonico quotidiano di cinque minuti (gratuito), il colloquio con lo psichiatra quindicinale, psicofarmaco (un neurolettico a basso dosaggio e un ansiolitico per il sonno).

 

BIBLIOGRAFIA
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[1] Un esempio è ciò che si verifica nel caso degli emigrati o dei disoccupati in cui la crisi interviene come rottura della continuità garantita da un’eredità culturale o da un sistema di tradizioni e abitudini. Da questo punto di vista le osservazioni etnopsichiatriche sull’aumento delle buffèes deliranti nelle società africane in via di profonda trasformazione possono essere comprese come esito della disgregazione del gruppo primario e del sovvertimento dei suoi codici. Il delirio, come stato psicotico transitorio, diventa allora una via d’uscita, la miglior soluzione possibile, quando il soggetto ha perduto il contenimento e l’assistenza del gruppo.

[2] Io-pelle inteso come contenitore psichico che riesce ad assolvere alla triplice funzione di involucro contenente riunificatore, di barriera protettiva contro un eccesso di eccitamenti e di filtro discriminante tra diverse categorie di qualità sensoriali.

[3] Racamier P. C. (1978) Une foyer de cure psychotérapique. Réflexion à partir d’une éxperience de vingt année (inedito)

Relazione presentata al Convegno Nazionale Sipp

Psicoterapia Psicoanalitica: contemporaneità e percorsi di sviluppo

1 e 2 Dicembre 2017, Roma

 

 

Tra Psicoanalisi e Psicoterapia: un ponte verso l’avvenire

“la terapia del disagio mentale: qualcosa che nasce dall’incontro TRA medico e paziente,
qualcosa che viene da molto lontano, dalla relazione diadica e dal coinvolgimento della
PERSONALITÀ DELL’ANALISTA CHE INTERAGISCE”

 

di Sandro Panizza - SPI, Capo Redattore Rivista Italiana di Psicoanalisi

 

‘siamo nani sulle spalle di giganti’ (ECO,2017)

 

Nel ’98 il BG diede alle stampe dell’International Psychoanalytic Journal un articolo formidabile: invitava i lettori a ricordare i due eventi che erano rimasti impressi nella loro mente alla fine dell’analisi personale.
Il suggerimento del BG è che si trattasse innanzitutto di un evento inaspettato, affettivo, intercorso tra paziente e analista, per un attimo fuori dai rispettivi ruoli, che aveva riassettato la visione inconscia del mondo interno del paziente; e, quindi, di un’interpretazione ispirata che avesse ristrutturato una prospettiva conscia, plausibile delle cose umane.
L’articolo, già dal titolo, sosteneva che nel rapporto analitico vi fosse ‘qualcosa di più dell’interpretazione’ nel modificare l’assetto mentale del paziente. Includeva evidentemente a quegli scambi preverbali, mimici, gestuali, spesso impalpabili, parole singole come holding, accompagnamenti musicali “mhhh, hummm”ecc., che rappresentavano una potente fonte di comunicazione, ad un tempo segnando una continuità: poi uno scarto improvviso autentico nell’incontro segnava un profondo di cambiamento(reciproco ma non simmetrico). Nell’articolo gli autori ebbero il grande pregio di evidenziare che questi aspetti colti e studiati inizialmente nel rapporto primario tra madre e baby, continuavano nelle relazioni adulte, in particolar modo nel rapporto terapeutico.
Si esplicavano in momenti particolari della relazione: momenti presenti che intensificavano gli scambi quotidiani di avvicinamento; momenti ora che introducevano qualcosa di innovativo nella relazione e momenti di incontro in cui implicitamente il paziente faceva propria la nuova prospettiva emersa.
Un esempio di forte impatto emotivo.
Dopo alcuni anni d’analisi sempre uguali, monotoni, intellettualistici, un paziente vide l’analista, solitamente piuttosto silenzioso e interpretativo, dirgli: <Data la palude in cui ci troviamo da anni, dove né io né lei siamo capaci di districarci ed uscire, forse è meglio pensare di cambiare, trovare una persona da cui lei si senta veramente aiutato. Forse non siam fatti per intenderci>.
Il paziente fu terrorizzato per il senso di fallimento, di espulsione e di rifiuto. Si arrabbiò moltissimo, sospese l’analisi. Ma quando fece ritorno si sentì completamente cambiato e instaurò con quell’analista un rapporto autentico, talora ineffabile che trasformò il suo mondo emotivo alle radici(ANALISTA, GENITORI, CONIUGE, LAVORO, CREATIVITA’). Cos’era successo?
Dai momenti presenti, continuativi dell’analisi, era piombato nel rapporto un momento ora, l’intervento insolito dell’analista, che tra le lacrime e la disperazione del paziente si era trasformato in un momento di incontro, condiviso, profondamente creativo. Un incontro di inconsci.
Negli stessi anni 90, in cui il BG ricercava e teorizzava, le neuroscienze documentavano con la N.I. e la R.M. i continui cambiamenti neurali (nascita di nuovi dendriti, nuove arborizzazioni tra loro, nuove reti neurali costruite dalle nuove connessioni)a seguito di queste intense esperienze relazionali, cognitive e affettive ad un tempo.
Insomma la diversa ‘metapsicologia dell’incontro diadico’, rispetto a quella unipersonale delle pulsioni, vedeva il cambiamento in terapia nell’evoluzione del paziente(e del neonato) grazie al rapporto nuovo che veniva costituendosi nella stanza di analisi; una relazione che modificava radicalmente “il saper come fare con gli altri , il saper come interagire con gli altri”, attraverso una nuova “conoscenza relazionale implicita”: una conoscenza inconscia procedurale, acquisita per apprendimenti impliciti, come l’andare in bicicletta, che i momenti d’incontro avevano introdotto. RELAZIONE

Il paziente, come il neonato, imparava implicitamente dall’altro, e il suo cervello apprendeva costruendo nuove reti. Imparava modi diversi di intendere i rapporti con gli altri rispetto a quelli acquisiti, una nuova prospettiva sul sé e sul mondo.
Le ricerche del BG conducevano inevitabilmente a pensare che sono gli elementi che cocostruiscono la relazione tra due partner che conducono ai cambiamenti del paziente in analisi. Sottolineano, attraverso le microregistrazioni delle transazioni preverbali tra madre e baby, ciò che si era sempre saputo in psicoanalisi, ma che si era cominciato a codificare dagli anni ’70: era la relazione conscia e inconscia dei partner analitici, che come per il baby che imparava ad esistere dalla madre, portavano a cambiamenti del paziente.
Sino agli anni 50, da Freud ai pionieri, alla Klein, si pensava al paziente come una mente isolata, e all’analista come all’esploratore del profondo, di pulsioni, difese, conflitti inconsci: questo comportava che in un’analisi unipersonale, l’interpretazione verbale fosse lo strumento principale per cambiare il paziente, rendendolo cosciente delle difficoltà inconsce (Manica, 2017). Insomma terapia unipersonale = interpretazione del profondo.
Dagli anni 50 in Inghilterra con Winnicott e Bion, dagli anni 70 negli USA con Mitchel e Greenberg dagli anni 90 con le ricerche sul campo sulla coppia madre infant del BG (solo per citare alcuni autori che spiccano individualmente nella grande ondata relazionale, molto più vasta, che stava prendendo piede nella terapia analitica), si guarda all’analisi anche e soprattutto come movimento relazionale diadico tra inconsci convocati nella stanza di consultazione: sia del paziente sia dell’analista che collaborano per la trasformazione della relazione in corso e delle configurazioni psichiche ereditate da una storia personale difficoltosa.
Spesso, anzi, ci si accorge che un ritorno ad un segmento di analisi unipersonale, durante la cura, rappresenta una difesa del paziente o dell’analista dall’intensità emotiva, talora vulcanica, tra due menti (Manica 2017).
Gli anni 50 hanno rappresentato dunque uno spartiacque tra una psicoanalisi unipersonale del freudismo-kleinismo (pulsioni e oggetti interni pulsionali/interpretazione) e una psicoanalisi bipersonale (incontro e influenza degli inconsci/comunicazioni preverbali e verbali) : in Inghilterra con Winnicott e Bion, in USA con l’interpersonalismo di Sullivan e quanto ne è seguito(interpersonalismo, matrice relazionale, intersoggettivismo).
Sono convinto che nel momento in cui la relazione diventa il cuore della cura psicoanalitica, emergono due fatti imprevisti: innanzitutto, non ha molto senso cercare fini differenziazioni tra psicoterapia psicoanalitica e psicoanalisi, soprattutto cercando gli indizi nel modo di trattare il transfert e allestire il setting, come avveniva ad Atlanta in un convegno ApsaA negli anni 60, che doveva stabilire i criteri differenziali.
In secondo luogo diventa evidente che la dialettica psicoanalisi-psicoterapia si basa su un comune denominatore: la relazione tra due persone e i loro inconsci e conseguentemente sulla partecipazione della personalità conscia e inconscia dell’analista all’interazione, prima di ogni presidio tecnico.

 

Un’introduzione clinica: relazione e personalità dell’analista

La relazionalità passò con lo smeriglio alcuni strumenti classici, rinnovandoli nella coppia analitica: modi nuovi di vedere il sogno (FOSSHAGE), il transfert (HOFFMAN), l’interpretazione (FERRO). E scoprì nuovi strumenti che tipicizzavano la co-costruzione: reverie (BION), enactment (JACOBS), self disclosure (RENIK), terzo analitico (OGDEN).
Ma il vero strumento che sottende una clinica relazionale, fu l’entrata in campo della personalità dell’analista che partecipa alla costruzione della relazione col paziente, oltre il transfert, oltre il setting nella determinazione ella sua influenza.
Sappiamo da sempre, ma ci crediamo analiticamente da poco, che questo rapporto speciale, conscio ed inconscio, coinvolge, volente o nolente, la personalità dell’analista e dello psicoterapeuta: lo chiama in causa nelle sue determinanti attuali, e nella sua costituzione storica.
Strano a dirsi ci si arrampica sui muri per stabilire differerenze tra psicoanalisi e psicoterapia (Atlanta, 1960. Per es.), e non si indaga né si coglie il denominatore comune da cui dipende l’esito del trattamento: l’accento sulla reazione terapeutica non può che coinvolgere la personalità del terapeuta che si esprime nell’interazione col paziente, come abbiam visto agli inizi nelle ricerche del BG.
Lo scambio analitico fitto fitto, un intreccio di comunicazioni subliminali, annoda una rete, che riorienta continuamente gli assetti dei partecipanti modificando lo stato della relazione.
Il denominatore comune che caratterizza i diversi ‘atti della cura’ è l’ingresso in campo della personalità inconscia dell’analista che diversamente da quanto si pensava un tempo partecipa alla relazione: nell’incontro col paziente, fa da cerimoniere, da matrice inconscia agli ‘atti curativi emergenti’.

 

Lo strappo tra analisi e psicoterapia

a) L’esclusione della personalità dell'analista nella storia
La psicoanalisi, sin dal suo sorgere, ha incontrato il problema dell’interferenza della personalità dell’analista, e s’è data l’obiettivo di oscurarla attraverso la neutralità e l’astinenza, l’asetticità per agevolare e non inquinare il transfert.
La personalità dell’analista era stata sentita innanzitutto come ostacolo e minaccia alla cura. Si procedeva come se la tecnica della cura potesse artificiosamente essere disincarnata dalla personalità dell’analista.
Vi era un’illusione di asetticità come prerequisito e come condizione della tecnica terapeutica, benché lo stesso Freud consciamente e deliberatamente più volte avesse infranto questo precetto, e espresso la sua personalità con alcuni pazienti (Ratman, Wolfman), e inconsciamente con altri (Dora)! E non solo lui! Abraham esprimeva la sua morigeratezza e asciuttezza Tedesco-talmudica; Ferenczi, la sua passionalità; Jung il suo dispotismo, Reich la sua ossessività. Se percorriamo la sequenza degli analisti noti nella storia della psicoanalisi (Volti nelle nuvole: Stolorow…), troviamo spesso la personalità e persino la caratterialità dei nostri eroi scendere in campo con i pazienti. Addirittura aprire nuovi cassetti teorici, e prospettive originali: l’interesse di Freud per l’Edipo, a partire da una famiglia dalle interazioni generazionali e sentimentali intricatissime: un padre quasi nonno; un fratello quasi padre; una madre coetanea del fratello (Robert, Roubinesco).
L’interesse della Klein per l’aggressività e la persecutorietà, a contatto con la severità della madre Libussa, che gestiva un negozio di serpenti a Berlino(Grosskurt), la morte del fratello, e il suicidio del figlio.
L’interesse di Kohut per il narcisismo, mentre trascorre una vita intera in un rapporto simbiotico con la madre (vd biografia).
È sufficiente lo scorcio di alcune biografie e autobiografie disponibili. Bion e gli influssi indiani in LA LUNGA ATTESA, per es.
La personalità dell’analista doveva stare fuori per 3 motivi secondo le direttive classiche:

  • per non inquinare il transfert e porre rimedio alle intemperanze controtransferali
  • per evitare la suggestione personale(Messner) che minava la scientificità
  • per dissolvere il dubbio di una disciplina ebraica, date le origini del fondatore e dei primi compagni del circolo Viennese.

 b) L'ingresso in analisi della personalità dell'analista
Dunque, la personalità dell’analista, per quanto analizzato, anzi, anche grazie alle aperture consentite dalla sua analisi, si gioca sempre nella relazione col paziente
E questo in almeno tre modi:
- Innanzitutto per come il carattere dell’analista è costituzionalmente e individualmente segnato dalla sua vita privata: dal suo genoma, dalle esperienze affettive, formative, culturali, prima dell’incontro con un determinato paziente: carattere ‘fondamentale’ che non può essere dismesso all’occasione, come un soprabito appeso all’attaccapanni, sulla soglia dello studio d’analisi.
Già dagli inizi della psicoanalisi le diversità dei caratteri dei protagonisti apparivano enormi: lo studio di Freud nella Bergasse, popolato da più di duemila statuette antiche, parlava d’un carattere diverso dallo studio della Klein, o dei suoi allievi, vuoto, con qualche gioco di bimbo sparso per terra. Tutto questo, insieme agli aspetti creativi di ciascuno. Immaginiamo le aspettative agli antipodi, che nascono nel paziente nel momento in cui varca la soglia dei due studi.
E venendo a tempi più vicini a noi, per esempio è difficile immaginarsi un Bion, ‘senza memoria e desiderio’, ‘tendente a O’, visto come un ‘mistico’ da alcuni, che non avesse attraversato un’infanzia Indiana, respirando atmosfere buddhiste ed induiste; che non avesse incontrato in adolescenza una prima morte rituale nel college inglese e una seconda nella prima guerra mondiale.
- In secondo luogo, lo stato mentale dell’analista prima di una seduta: proviamo a pensare al momentaneo stato di preoccupazione dell’analista, di stanchezza, di dolore, svuotato dall’ultimo incontro con un paziente suicidiario. Un fardello di sentimenti personali che si intrecciano nel successivo rapporto analitico: il nuovo paziente lo avverte inconsciamente con le sue antenne sottili, anche se non lo dichiara per pudore.
<Nell’ultima seduta prima delle vacanze, l’analista ha appena ricevuto una telefonata dolorosa che lo rattrista.
Il paziente, che da tempo sta trattando temi dolorosi in analisi, appare particolarmente querulo in seduta, in modo stonato.
L’analista si trova ad un bivio: concentrarsi su una dinamica di negazione da parte del paziente (dei suoi dolori in ultima seduta), o chiedere al paziente se l’intonazione garrula ha a che fare in qualche modo con la seduta in corso.
Il paziente sollecitato, ignaro a sua volta della dinamica interattiva, avverte solo ora di aver l’intenzione di far sorridere l’analista: dato che il suo viso gli è sembrato impercettibilmente preoccupato>.
Come pensare che in questo scambio ininterrotto di influenze reciproche, di contatti subliminali, dove l’essenziale emotivo non sfugge alla sensibilità del paziente, non prendano il via interventi terapeutici fuori dal canone interpretativo, che si intonano con lo stato della relazione del momento?

- In terzo luogo, per come la personalità dell’analista è sollecitata e risuona col carattere di uno specifico paziente, nei momenti diversi della propria vita.
Un paziente, recentemente provato da un lutto familiare, dice all’analista:
< L’ho vista triste, oggi; un po' curvo, entrando in seduta: mi son chiesta se sta bene>. L’analista, sorpreso d’aver manifestato inconsapevolmente queste    emozioni, s’accorge presto che sono in relazione al paziente ed al suo dramma. Dopo poco commenta:
< Che strano che lei non abbia pensato la mia tristezza in connessione alla situazione che lei sta soffrendo>.
…Dopo una manciata di secondi continua:
< Forse è tanto poco abituato a sentire gli altri in accordo coi suoi stati d’animo, che le è automatico pensare, vedendomi curvo, che io sia preso solo da dolori tutti miei! >.
Dunque l’analista entra in analisi col proprio corredo genetico, col proprio equipaggiamento esperienziale, personale, col proprio umore del momento, e si incontra con la bardatura esistenziale del paziente, reagendo, agendo, modificando e modificandosi, generando un particolare campo magnetico intersoggettivo.

Allora…
«Che fare della personalità dell’analista che entra sempre in gioco, consciamente o inconsciamente, sapendo che il paziente registra le sfumature della sua personalità in seduta (Gill, 1983) e si organizza di riflesso (Hoffman1983)?»

Come usarla terapeuticamente?
Non basta stare in silenzio; non basta rimandare la palla al paziente; e non basta farsi scudo dell’attività di interprete, di esperto della tecnica, per far tacere la personalità di base dell’analista. Questa parla dai gesti, dai toni, dalle scelte tattiche, dalle parole usate, dai rumori, dagli odori dello studio, dagli affetti che l’analista si porta dentro e che trasforma in arredi.
E dunque come usare la personalità dell’analista, quando non si voglia esiliarla e negarla come mei primordi della psicoanalisi?
L’uso modulato della propria inclinazione caratterologica, invece, tenta di utilizzare al meglio il fondo personale dell’analista sollecitato dalla relazione col paziente.

- Bisogna dare per scontato l’effettualità del proprio carattere nella relazione analitica.
- Mettersi in ascolto dello ‘stile’ personale di lavoro col paziente, consente di districare il proprio contributo caratterolgico all’analisi: esplorare gli incroci dei fili di diverso colore negli snodi della relazione analitica.
- Guardando alla propria soggettività, ai propri umori quotidiani, prima dell’incontro e nell’incontro col paziente, è più agevole comprendere la punteggiatura degli scambi emotivi in corso, nel fraseggio delle comunicazioni.

Un breve esempio di clinica quotidiana.

Un caro amico sta molto male. L’ultima telefonata angosciosa precede la seduta. Me lo porto nel cuore, non ci sono santi. Filippo il paziente mi parla delle sue angosce ipocondriache devastanti, che lo spingono a rinunciare alla vita. Dubito di avergli trasmesso qualcosa del mio stato d’animo. Porta un sogno: uno stagno, un brutto anatroccolo, un cigno. In mezzo uno strano uccello, informe, destinato perennemente alla deformità: non c’è futuro, fissato nella scala genealogica. Ovviamente il paziente si rispecchia in questo strano essere, sospeso tra la vita e la morte, impotente. Ma credo anche che Filippo abbia fotografato la mia rappresentazione inconscia del mio amico, il mio teatro interno, e l’articolazione del mio dolore, intrecciandolo con lo stato del suo sé. Gli parlo delle angosce dello strano uccello né carne né pesce, né vivo né morto; sottolineo insieme la sua capacità sottile di contattare quasi fotograficamente i sentimenti dell’altro e di cogliere il mio dolore in diretta, dato che oggi ero provato. È dunque capace di entrare in contatto, a differenza di un tempo. Da lì, nella sofferenza, si apre uno spiraglio di ricordi familiari, in cui i sentimenti personali erano negate e quelli degli altri silenziati.
Ma usare la propria personalità non significa solamente amministrare con avvedutezza le punte aspre e taglienti del carattere: significa anche e soprattutto aprire le porte ai propri talenti operativi. Dove neutralità e astinenza, come sordina del carattere, smorzano i toni dei propri difetti, occludono anche i canali della propria creatività.
Gli esempi estremi hanno la caratteristica di rischiarare anche i lati più quotidiani del problema.
Può essere di qualche utilità, in questo senso, fare riferimento all’analista di pazienti psicotici. Credo che debba avere delle frecce peculiari nella propria personalità: penso soprattutto alla capacità di interagire creativamente con le proprie parti psicotiche, una fluidità che gli consente di connettersi anche con quelle del paziente. Un aspetto particolare della sua personalità gli rende possibile quel balzo vertiginoso nella comprensione dell’esperienza psicotica, che lo rende unico nel suo genere. Due esempi celebri per la psicoterapia lombarda. Zapparoli, mago analitico della psicosi, inventò un falso intervento chirurgico per un paziente perseguitato da radiotrasmittenti nell’addome. La concretizzazione delle voci radiofoniche era tale da richiedere un intervento concreto allo stesso livello. Nel campo del narcisismo, Lopez consapevole della propensione narcisistica del suo carattere, lo sfruttò con i reclusi di San Vittore in terapia di gruppo: col suo volto da boxeur, il cappello sulle ventitré, il vocione stentoreo, sopracciglie cispose, mento squadrato, conduceva un gruppo in carcere, esibendo questo profilo scafato da condottiero. Sul filo delle teorie di Aichhorn, riusciva a farsi idealizzare dai pazienti-carcerati, come dagli adolescenti, e a promuovere movimenti di autoconsapevolezza e autoemancipazione dopo essersi identificati al modello. Un boss Mafioso lo redarguì: < Ma cosa ci vuol raccontare! Lei è tutt’altro che un terapeuta. È un capomafia!> Sull’onda del personaggio inventato molti progressi furono fatti.

Non è solo una questione di specializzazione per tipi psicopatologici. Piuttosto è il segno che la psicoanalisi e la psicoterapia, a differenza delle altre branche mediche, non possiedono una tecnica disincarnata dall’operatore, una sorta di strumentario chirurgico, radiologico, laboratoristico: ma che il primo fattore ‘tecnico’ è proprio la personalità dell’analista.
Se l’esempio dell’analisi degli psicotici e delinquenti poteva un tempo indicare un’isola di gravità circoscritta, una landa estrema, oggi i confini dell’ ’area psicotica e border’ si sono estesi epistemologicamente. Ci confrontiamo con parti psicotiche, aree dissociate del sé in analisi relativamente usuali. Capita spesso che queste aree non integrate facciano una comparsa improvvisa e imprimano una torsione inaspettata alla relazione.
Ogni presa in carico di un paziente difficile rimane un mistero: può comportare momenti molto conflittuali da gestire, una tensione notevole della capacità operativa dell’analista stesso, difficoltà per il paziente e spesso la necessità della richiesta d’aiuto ad un collega supervisore.
Freud, negli scritti tecnici sulle psicosi, dal 23 al 38, descrisse una parabola concettuale molto interessante. Partì dalla netta distinzione tra psicosi e normalità e arrivò all’estremità opposta, a riconoscere una grande affinità tra le due esperienze del mondo: riconobbe la stretta affinità tra associazioni libere e delirio.
Nell’ultimo scritto, quello del 38, Costruzioni in analisi, riprendendo questa affinità intima, offrì l’idea impareggiabile che il fondo della personalità inconscia, il senso di indefinitezza inconscio che si esprime nelle libere associazioni, nell’attenzione sospesa e, diremmo oggi, nella cocostruzione narratologica della verità, è strettamente contiguo all’esperienza delirante: e viceversa. Tributari del contatto tra pensiero del processo primario dei due partner.
Come dire che ‘per stare alla larga dai confini sfumati e incerti del delirio’, si dovrebbe rinunciare alla creatività del fondo inconscio della personalità. E, viceversa, per essere veramente fecondi, adatti a modificare gli schematismi relazionali inconsci del paziente, bisogna aver il coraggio di lasciarsi andare alle maree intuitive del proprio inconscio, prima di emergerne.
L’atteggiamento cautelare, coscienzialistico, asettico, sostanzialmente moralistico, rappresenta proprio quello che Freud aveva cercato di scardinare in tutta una vita.
Proprio l’essenza della sua rivoluzione ‘inconscia’ della mente.
A chiosa di questa carrellata che vede nella relazione tra i due inconsci, e quindi nella partecipazione della soggettività dell’analista all’impresa terapeutica, il vero ponte tra psicoanalisi e psicoterapia, e ne esibisce le affinità più che andare in caccia delle differenze, porto il racconto di M. Buber che metaforicamente disegna questo percorso bipersonale, indicandolo da Cracovia a Praga e ritorno.
Buber narra di un incontro fatale con l’altro, nel suo libro più prezioso: “Il cammino dell’uomo’ (Buber, 1953).
<Rabbi Eisic viveva a Cracovia la propria vita povera e pia.
Una notte fece un sogno: Dio gli indicava che a Praga, alla base del ponte reale, era sepolto un grande tesoro.
Il sogno si ripeté per altre due volte e il rabbino finì col credere nel suo significato profetico.
Si recò a Praga, e si mise a osservare per giorni il ponte Carlo, intimorito dalle guardie reali che lo presidiavano. Dopo tre giorni di girovagare attorno al ponte, senza trovare l’animo per calarsi alla scoperta del tesoro, fu convocato dal capitano della guarnigione e interrogato. Incuriosito dal continuo andirivieni del rabbino, il capitano gli chiese conto di questo comportamento. Quando venne a sapere del monito esortativo dei sogni fatti a Cracovia, si mise a dileggiare il rabbino, per la creduloneria accreditata al valore dei sogni.
Gli raccontò a sua volta, a riprova del suo scetticismo riguardo ai sogni, un sogno recente che per tre volte aveva fatto irruzione nelle sue notti. Il sogno gli suggeriva insistentemente di recarsi a Cracovia nella casa di un tale rabbino Eisic, dove, spostando la stufa, avrebbe trovato sotto il basamento un immenso tesoro.
Il rabbino non perse tempo a discutere col capitano sul valore dei sogni. Compreso il messaggio del sogno dell’altro, si congedò e immediatamente fece ritorno a Cracovia.
Tornò a casa, spostò la stufa e sotto il basamento trovò un grande tesoro. Quindi utilizzò il tesoro per costruire due sinagoghe, una a ringraziamento del padre, una a proprio nome>.

Anche in questo racconto l’inconscio emerge dalla simultaneità dei sogni a distanza e dalla narrazione reciproca. I due inconsci separati si contattano e si connettono; si influenzano, provocando effetti profondi.
L’empatia, per dirla con Bolognini, fa sì che la propria soggettività inconscia incontri anche gli aspetti dell’altra persona che gli sono coscientemente alieni.
Senza l’intervento della personalità inconscia dell’analista il rabbino sarebbe ancora a gironzolare attorno al Ponte reale alla ricerca del tesoro.
Sono convinto che la spasmodica ricerca di differenziazione tra psicoterapia e psicoanalisi sia figlia di un approccio unipersonale, che concepiva la mente come isolata e la funzione terapeutica come incursione e spiegazione del mondo interiore del paziente.
Trova invece meno senso questa differenziazione nell’accezione bipersonale della terapia, in quanto la Relazione tra due partner che si influenzano legge il cambiamento in modo diverso: non più nell’interpretazione di transfert, per quanto valida, non più nell’allestimento di un setting immodificabile. Ma nella connessione tra inconsci e nella costruzione comune di nuove prospettive.
Termino spezzando una lancia a favore della partecipazione della soggettività del terapeuta al cambiamento del paziente con le parole di Donnel Stern: <… mentre non desidero minimizzare le ripercussioni delle teorie esplicite del terapeuta, ritengo che si originano tutte da modi impliciti, non formulati di comprendere e influenzare il processo clinico.
Queste teorie implicite sono il prodotto dell’esperienza personale-principalmente dell’esperienza clinica, ma anche altre esperienze (soggettive) del terapeuta (D. Stern, 2017, pg. 198, Libertà relazionale).

 

Bibliografia

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Relazione presentata al Convegno Nazionale Sipp

Psicoterapia Psicoanalitica: contemporaneità e percorsi di sviluppo

1 e 2 Dicembre 2017, Roma

 

 

La psicoterapia psicoanalitica tra complessità e apertura al futuro

di Gianluca Biggio, segretario scientifico SIPP

 

... La psiche è estesa, di ciò non sa nulla.
S. Freud "Risultati, idee, problemi" (1938)

Premessa
Questa relazione ha la finalità di contribuire a descrivere l'attualità della psicoterapia psicoanalitica alla luce dei mutamenti sociali avvenuti negli ultimi decenni in tutta la psicoanalisi. Saranno descritte alcune modalità di lavoro della SIPP, da oltre trenta anni impegnata nella pratica, nella riflessione clinica e nella formazione alla psicoterapia psicoanalitica con un approccio talora anticipatore di alcuni attuali mutamenti.
La relazione si articola in tre passaggi
1- Mutamenti sociali e ed estensione della psicoanalisi
2- Collocazione della psicoterapia psicoanalitica
3- Sviluppi nella psicoterapia psicoanalitica
Gli sviluppi e la conclusioni saranno illustrati anche attraverso vignette cliniche e sintesi di processi terapeutici.

Mutamenti sociali ed estensione della Psicoanalisi
Per la psicoanalisi il tema dei mutamenti sociali e dei futuri sviluppi costituisce da tempo un topos privilegiato come evidenziato dai recenti convegni nazionali e internazionali (SIPP 2015; IPA, 2015; UFR, Rivista Psiche 2017; EFPP 2018 ) e dalle pubblicazioni degli ultimi anni.
Potremmo ipotizzare che alla base di ciò non vi sia solo un interesse per il cambiamento sociale in sè, ma un interrogativo su come i mutamenti sociali vadano modificando la psicoanalisi stessa.
Questa è una riflessione tanto necessaria quando scomoda per una disciplina abituata fin dalla nascita ad anticipare i temi della modernità.
Da decenni appaiono costantemente contributi su come cambiano i nostri pazienti (Gaddini 1984; Mc Williams 1999; Gabbard, Westen 2003;) oppure su come sta mutando la psicoanalisi (Cremerius 2000; Eagle 2000; Kahn 2014). Non dimentichiamo infine, i contributi che si domandano se la psicoanalisi sopravviverà all'imperativo di una civilizzazione orientata alla concretezza performante, con il corollario di terapie psicologiche a questo sintoniche (Cremerius 2000, Levin 2000, Wallerstein 2012).
A un occhio critico non sfugge il collegamento tra l'affermarsi della teoria della complessità a livello epistemologico, avvenuta nell'ultimo cinquantennio, il diffondersi della complessità psicosociale e il relativismo polisemico a livello scientifico e sociale (Bertanlaffy 1968; Morin 1990).
Anche nella psicoanalisi come in molti campi del sapere, si è andata costituendo una pluralità di linguaggi; inoltre il movimento di "estensione della psicoanalisi" iniziato negli anni Sessanta/Settanta del secolo scorso - a parte il lavoro di grandi precursori come Ferenczi (1921) - è stato documentato da molti autori quali Kernberg (1993), Fossaghe (1997), Green (2002), Kaës (2015). L'ultima pubblicazione di Kaës titolata proprio "L'estensione della psicoanalisi" ne è un palese esempio.
Qui Kaës afferma che la metapsicologia psicoanalitica, intesa come osservazione dell'inconscio all'interno di un contesto di cura individuale attraverso l'analisi del transfert e del controtransfert, costituisce una visione parziale dell'inconscio, perché esso appartiene a contesti più allargati (dalla coppia, al gruppo, all'istituzione e alla cultura sociale, al trauma). Di qui la proposta che accanto alle due topiche freudiane sia necessario costituire una terza topica dell'intersoggettività, caratterizzata dal soggetto dell'inconscio.
Con Kaës ci sentiamo di condividere l’ipotesi che l’ inconscio abbia una dimensione pluripsichica e transgenerazionale perché è distribuito e generato in luoghi psichici differenti.
In particolare va oltre le sue stesse formulazioni degli anni Novanta; egli afferma inoltre che non vi è solamente un inconscio gruppale entro un gruppo chiuso ma un apparato pluripsichico che è un inconscio di gruppo, coesistente con un inconscio individuale soggettivante. Ognuno di questi tre livelli (inconscio individuale, inconscio gruppale e apparato pluripsichico) ha una azione d'interdipendenza co-determinante rispetto agli altri livelli. "Politopia" è il termine designato da Kaës per affermare che l'inconscio è distribuito e generato in luoghi psichici differenti. Di qui l'affermazione che accanto alle due topiche freudiane è necessario costituire una terza topica dell'intersoggettività, caratterizzata dal soggetto dell'inconscio.
L'epoca della molteplicità culturale che coincide con la perdita delle certezze, vede nella psicoanalisi (Kernberg 1993; Turillazzi 1994), l'affermarsi di più modelli psicoanalitici. A tutti i livelli nella nostra civiltà occidentale si registra la perdita del "pensiero unico", con le grandi opportunità e le difficoltà che questo comporta. In questo quadro si ritiene, in accordo con Bolognini (2017), che la psicoanalisi attuale stia attraversando una fase integrativa e esplorativa.

Collocazione della Psicoterapia Psicoanalitica
Come si riflettono oggi nella nostra pratica di psicoterapeuti psicoanalitici questi cambiamenti? Questi mutamenti si collocano tra presente e futuro della psicoterapia psicoanalitica e riguardano la nostra consapevolezza teorico-clinica a due livelli.

Il dibattito storico sulle differenze tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica
Come afferma Widlöcher (2008), tale dibattito è ancora aperto ma ha perduto quel peso e puntigliosità che ha avuto dagli anni Cinquanta agli anni Settanta tra Bribing, (1954), Gill (1954) Rangell (1954, 1981) ed altri. Un' interessante sintesi di questo acceso dibattito viene anche fornita da Un dialogo sulla differenza tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica, a cura di Kernberg, Green, Migone (2009).
Kernberg (1993) e Fossaghe (1997) affermano chiaramente che a partire dagli anni Sessanta, con la teorizzazione del campo analitico bi-personale, delle varie declinazioni della psicoanalisi relazionale e della Psicologia del Sé, il confine tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica sembra divenuto più difficile da definire. Se vi è stato un progressivo avvicinamento o sovrapposizione tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica, ciò è in buona parte dovuto all'allargamento dei confini della psicoanalisi. La stessa barriera tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica si apre a dei varchi (Panizza, Bassetti 2011; Rocchi 2013).

Anticipazioni della psicoterapia psicoanalitica
Il lavoro della SIPP anticipa di decenni le tendenze alla flessibilità del setting (vedi Ritmo e Setting a cura di Gino e Toscani, 1998) prevedendo la possibilità di un setting psicoanalitico in condizioni differenti dagli standard classici. Inoltre la vocazione fondatrice della SIPP è legata anche all'intervento istituzionale, che non sarebbe stato possibile senza un'estensione della psicoanalisi a contesti gruppali complessi. Così pure il once a week e il vis a vis sono stati per la nostra società un precorrere i tempi dimostrando di poter mantenere un livello di analisi del transfert e controtransfert in una dimensione temporale più rarefatta.
L'adattamento di setting, linguaggio e attenzione alla relazione non direttamente riferita al transfert, nei casi difficili, sono un ulteriore esempio della modernità del lavoro della SIPP. Si pensi al lavoro il con il paziente grave, anche a domicilio vedi caso clinico del 1997 di Gino e comparso recentemente sulla nostra rivista (2016) e la tradizione di Psicosi e dintorni.
L'adattamento di setting, di linguaggio e la costruzione graduale della relazione nei casi difficili, sono un ulteriore esempio della modernità della SIPP: si pensi al lavoro con il paziente grave, anche a domicilio (vedi caso clinico del 1997 di Gino e comparso recentemente sulla nostra rivista (2016) e alla tradizione degli incontri coordinati da Collesi su Psicosi e dintorni, ogni anno dal 2003, in cui Orazio Costantino ha espresso più volte un pensiero di rara profondità sulla relazione con il paziente psicotico nella stanza di psicoterapia, dibattuto con un’intensa partecipazione.
Afferma Toscani (2017): La Psicoterapia Psicoanalitica si configura, quindi, come uno strumento terapeutico volto alla comprensione dei bisogni del paziente, che richiede non solo un "saper fare ", ma soprattutto un "sapere come fare" e un "sapere perché fare e quando fare". "Tutto ciò potrebbe sembrare un gioco di parole, ma, intraprendere un rapporto terapeutico con pazienti che ci forniscono un timer al quale rispondere, é sicuramente più complicato e difficile della condizione nella quale ci si conforma a regole e binari stabiliti o ore- stabiliti" (p.168/169).
Anche dal punto di vista dei modelli teorici di riferimento abbiamo visto un progressivo allargamento a un pluralismo sentito da tutti come un fruttuoso arricchimento: il radicamento nell’humus freudiano si è aperto all’interiorizzazione di numerosi autori, secondo le fasi del decorso, le differenti psicopatologie dei pazienti o le affinità personali. Ci pare comunque di individuare nel pensiero winnicottiano il common ground societario a cui seguono il pensiero di Bion e Ferenczi e altri ancora.

Sviluppi nella Psicoterapia Psicoanalitica
Quali sviluppi seguono la caduta di alcune barriere negli assetti identitari delle discipline psicodinamiche? In accordo con quanto esplorato dal gruppo di Boston, e da italiani come Carli e Rodini (2008), sul “qualcosa in più”, conoscenza relazionale implicita, rispetto ai meccanismi interpretativi nella terapia psicoanalitica (1994) ci domandiamo: cosa si integra e si aggiunge allo schema fondamentale del transfert-controtransfert-interpretazione?
Alcune principali conseguenze sono:

Mutamento del criterio della frequenza
Il mutamento del criterio della frequenza quale indicatore della definizione della psicoanalisi viene a cadere negli anni recenti, come ci ha fatto notare nella sua relazione Messner, come la SIPP va da decenni teorizzando. Come era stato già affermato dalla ricerca di Gill (1994) ed oggi accettato da analisti di varie scuole.
In uno dei suoi recenti articoli Adriana Gagliardi (2017), parla del transfert in condizioni di terapia vis a vis mono settimanale. Ella afferma che esiste la possibilità che il transfert assuma un assetto particolare; il pensare per immagini attiva un'attenzione fluttuante in assenza del paziente e una particolare rêverie in sua presenza.
Afferma Silvia Grasso (2014): " Oggi vediamo... pazienti... nella maggior parte dei casi in sedute mono-settimanali... Il tempo dell'analisi è molto modificato e non è strano dal momento che è radicalmente mutato il rimo della vita... eppure l'essenza del discorso analitico, il suo cuore non si è discostato molto dal punto di partenza: indagare l'inconscio..." (pp.62-63).
Quest'area clinica per noi in Italia appare essere un'importante questione; molti pazienti, pur con differenti assetti di sofferenza - dalla nevrosi, ai pazienti narcisistici e borderline o con dipendenze patologiche - manifestano una certa difficoltà verso un impegno multi settimanale. Vengono spesso addotte motivazioni che pescano nella realtà concreta; limitazioni economiche, difficoltà a gestire le agende di lavoro convulse nelle grandi città, oppure più semplicemente un rifiuto magari influenzato dal paragone con le diffuse terapie cognitivo-comportamentali che avversano frequenze differenti.
La difficoltà del paziente verso il setting plurisettimanale è oggi una realtà nota; un tempo la fiducia verso l'autorità indiscussa del professionista non lo permetteva. Lo psicoterapeuta si trova spesso a "risalire la china", preso tra elementi di realtà che caratterizzano la modernità e le utilizzazioni difensive degli elementi della realtà da parte del paziente. In questi casi la flessibilità, sia nella costruzione diagnostica che nella costruzione del setting, sono per noi fondamentali per realizzare una solida alleanza e una continuità del percorso terapeutico.

Centralità della relazione
Freud nei suoi consigli sulla tecnica della psicoanalisi non minimizzò l’importanza del legame affettivo tra paziente e analista; spesso sottolineò come la comprensione possa avvenire solo all’interno di un rapporto affettivo favorevole, nella misura in cui l’atmosfera della relazione transferale la permette e costituisce “una nuova fonte di forza” al processo analitico (Freud, 1913). Nel 1916 egli disse esplicitamente che è il transfert positivo, non l’insight intellettuale, “quello che fa pendere il piatto della bilancia” (1916-1917, p. 445).
Cremerius (1985) ha scritto sul mestiere dello psicoanalista. Chiedendosi come Freud esercitasse il "mestiere" di analista ci ha presentato le dirette testimonianze di alcuni fra i suoi pazienti più illustri, gettando uno sguardo all’interno della stanza di consultazione del fondatore della psicoanalisi. Si scopre così un Freud umano e spontaneo, con un atteggiamento meno rigidamente “neutrale” di quello che si vide poi storicamente costretto a prescrivere e codificare, timoroso dei possibili abusi a cui avrebbe condotto una tecnica troppo “attiva” e partecipante messa in atto da alcuni discepoli. Il riferimento a Freud era – secondo Cremerius – valido per i giovani analisti in formazione, ma egli riteneva che si dovesse sdrammatizzare la dicotomia che storicamente si era determinata tra due opposte concezioni della tecnica, ovvero tra un atteggiamento accogliente e benevolo, “materno”, e uno più distaccato e oggettivante, "paterno".
L'attenzione alla relazione con il paziente diviene uno strumento per la creazione di un "setting incarnato" nelle emozioni consce, preconsce e inconsce, e come accesso alle aree arcaiche della coppia terapeutica. Negli anni Cinquanta Rosenfeld, citato da Genovese (1988), criticava Eissler perchè aveva affermato che accettare un certo livello di umorismo nell'interazione con il paziente avrebbe distolto quest'ultimo dalla frustrazione/regressione necessaria al mantenimento del transfert. E' interessante l'esempio di Panizza sul tentativo (riuscito) di evitare una rottura della terapia attraverso una serie di sms scambiati con un paziente irritato per una certa questione. Ma ci possiamo domandare: come sarebbe stato possibile ciò senza una concezione di un setting incarnato nella relazione terapeuta-paziente, ancora prima che in un procedurale analitico? Afferma Schiappoli: "Credo che il lavoro analitico sull’accoglimento - a cominciare da interrogativi quali
“che cosa ho accolto?”, “con che cosa identifico il paziente dentro di me?” - sia da intendersi come un lavoro permanente durante un processo di cura."(p.65).
A proposito della centralità della relazione vorrei riportare il flash clinico di Luisa. Una donna di circa cinquanta anni viene per una consultazione. Lavora in un'azienda e afferma di aver avuto un periodo di depressione a seguito di un rapporto con un superiore al quale era stata incapace di reagire. Lei, donna di acciaio, era entrata in crisi. Nei primi due colloqui parla moltissimo e racconta di un padre buono, ma lontano, e di una madre che ha sentito fredda. Mi appare molto sofferente dietro l'armatura di durezza. Due giorni prima dell'ultimo appuntamento mi avvisa con un sms che non verrà per impegni di lavoro. Al telefono mi spiega che ha pensato di rinunciare perchè ha dubbi e non ha tempo... Le dico che forse possiamo chiudere la consultazione valutando le sue perplessità... per offrirle una disponibilità maggiore, dopo l'iniziale posticipazione di una seduta, le dico che se vuole possiamo vederci sabato mattina... Luisa risponde che deve andare dal parrucchiere con tono allegro e sfidante; fissiamo un altro giorno. Nell'appuntamento mi dice subito di aver parlato troppo nei precedenti incontri e che io non avevo interagito troppo con lei... le faccio notare che lei aveva parlato volentieri e mi aveva detto della sua mancanza di dialogo con la famiglia... avverto fisicamente che Luisa apprezza questo commento... irrompe una domanda che non riesco a trattenere: "è poi stata dal parrucchiere?" le chiedo sorridendo... ridendo mi dice di sì, dice di sentirsi affogata dal lavoro e si scusa per non avere accettato il sabato come appuntamento. Aggiungo che mi rendo conto della sua sensazione di oppressione e le propongo di iniziare una sorta di counselling ogni 15 giorni per un paio di mesi, per poi verificare se sarà possibile continuare... accetta senza esitazioni e mi confessa che lei ha tante cose dentro che non ha avuto tempo di scambiare con nessuno... improvvisamente scoppia a piangere a dirotto, le offro dei fazzolettini di cui è sprovvista. Con mio stupore chiede se potrà sdraiarsi sul lettino e scherzando dice di preparare tanti fazzolettini. Dopi tre incontri bisettimanali inizia una terapia.
Sono numerosi i contributi forniti nel corso degli anni dai nostri colleghi rispetto ai livelli che caratterizzano l'intorno relazionale racchiuso nel transfert e controtransfert e sue indefinite estensioni. Tra i numerosi citiamo Collesi (2010) in: "L'entrare in contatto: esperienza di una illuminazione" oppure i contributi apparsi nel recente numero della nostra rivista dedicato alla Tecnica in Psicoterapia psicoanalitica e tanti altri, che mi scuso di non citare, nel corso degli anni.
Inoltre aggiungerei come appendice attuale alla centralità della relazione, la psicoterapia con gli strumenti virtuali. Il tema ormai da almeno 4 anni è stato introdotto nella SIPP: vi è stato un numero della Rivista, un panel al convegno di Bologna, un anno dedicato dalla sezione regionale Lombardia. Vari di noi hanno ormai pazienti che hanno iniziato nello studio e poi continuato su Skype. Il tema è in IPA oggetto di approfondimento, come affermò Bolognini nel nostro Convegno Nazionale del 2015.

Costruzione di un setting su misura e la flessibilità dello psicoterapeuta
In occasione del 1° Congresso Nazionale della Sezione Italiana della E.F.P.P. svoltosi a Roma nel gennaio 1995, Marysa Gino fu sollecitata a presentare una relazione sul trattamento di pazienti a una seduta settimanale. Più tardi la Gino ci dice (1997): "L’inquadramento teorico.... è stato quello della psicoanalisi attuale che si interroga sulla qualità della relazione e sulle difficoltà della conduzione del trattamento con pazienti diversi nella patologia ed inseriti in una realtà socio- culturale altra, rispetto a quella nella quale è nata la psicoanalisi. La funzione terapeutica viene svolta da comunicazioni discorsive, che contengono soltanto le premesse per futuri significati interpretativi, e soprattutto dal mondo interno dell’analista-setting che promuove e facilita la strutturazione del paziente in quanto funge a sua volta da struttura. Perciò piuttosto che di una
processualità terapeutica è emerso il concetto più pertinente di processualità del legame" (pag.8).
Queste tracce prese da un articolo pubblicato sulla nostra rivista ventidue anni fa ci danno l'idea dello spessore della ricerca della psicoterapia psicoanalitica sulla variazione del setting formale con la comprensione del peso prioritario del setting interno e della processualità del legame.
Il flash clinico di Luisa ci fa vedere come il campo relazionale possa creare le condizioni per lo sviluppo del setting. Esiste un campo relazionale che permette al setting di prendere forma e a volte forme differenti. La variabilità del setting interviene con pazienti definiti da Gino "altri" rispetto a quelli della psicoanalisi "di un tempo". Pazienti dalla pelle sottile (Britton 1998) o con tratti borderline, traumatizzati, con elementi narcisistico compulsivi o come affermato ad esempio da Green (2002) o Williams (1999) semplicemente difficili e non inquadrabili in una nosografia statica. Tale nosografia non corrisponde alla sofferenza del Sè nell'epoca della identità liquida, stigmatizzata da Bauman (2000) e ripresa da molti terapeuti che hanno scritto sulla soggettività post-moderna (Petrella e Berlincioni 2004; Bolognini 2006; Starace 2008). La fluidità di queste sofferenze può essere prioritariamente affrontata da un solido setting interno dell'analista, capace di costruire variazioni procedurali contingenti.
Fra i numerosi contributi dei nostri soci (non è possibile citarli tutti) alcuni come "Il setting nomade. Assetto mentale dell’analista e processi di integrazione nella psicoterapia psicoanalitica del disturbo borderline" di Laurora (2000) o "La costruzione del setting in funzione del processo di soggettivazione" di Gino (2006) definiscono un rapporto di interazione e retroazione dinamica tra il setting variabile nella terapia e l'evoluzione del paziente. Questo percorso pare rappresentare un'indicazione di sviluppo futuro anche in termini di teoria della tecnica della psicoterapia psicoanalitica.

Linguaggio verbale e non verbale
Nel lontano 1996 Funari in "Il suono, la voce, l’armonia degli affetti" scriveva: "... le funzioni alimentative e fantasmatiche di una fusionalità buona creano, a partire dall’avvolgimento della voce, le condizioni atte a contenere l’angoscia di separazione e i processi di individuazione."(pag.47).
Nel 1996 Mascagni scriveva: "È stata inoltre estesa la ricerca all’area di pensiero, intermedia tra quello concreto e quello simbolico, che include una varietà di veicoli di scambio tra cui sfumature del tono di voce, posture corporee, espressioni facciali, espressioni linguistiche oltre il loro stretto significato denotativo. È il luogo dell’empatia... Ad essa sono affidati i legami spesso fragili che costituiscono l’alleanza terapeutica con i pazienti psicotici o borderline." (pag.65).
Giampaolo Sasso nel 1982 con "Le strutture anagrammatiche della poesia" inizia a studiare le strutture linguistiche traendone delle inferenze per la comprensione dei processi psicoanalitici attraverso il linguaggio extra logico. Nel suo contributo del 2010 su "Imitazione e empatia" scrive: "Ecco che un paziente in seduta, mentre mi sta raccontando qualcosa di penoso, si irrigidisce nel volto. Quella contrazione l'ho già vista altre volte e, come altre sue manifestazioni corporee - della intonazione della voce o della postura -, ha assunto per me un certo significato. Quel giorno “sento” anche che egli ha una contrattura nello stomaco, che mi trasmette un segnale più chiaro della sua ansia" (pag. 41).
Secondo l'autore il passaggio dal sentire fonetico al sentire emotivo/empatico può chiarirci la problematica ricchezza dell’ordinaria comunicazione.
Un contributo originale infine ci viene dato da Russo e Tramontana (2006) sul "Ruolo delle comunicazioni olfattive nella evoluzione di relazioni significative".

Valore delle “azioni“
Durante la passata direzione di Giovanni Starace fu pubblicato dalla Rivista l'articolo:" Dialogo aperto sulla tecnica della psicoterapia psicoanalitica" (2017) a cura di Laurora, Manfredi, Metrangolo, Mosca, Perrone; esso considerabile come una sintesi di un agire terapeutico libero di accogliere ogni comunicazione del paziente.
Gino (1997) afferma anche che l’elaborazione di: “azioni parlanti, così come Racamier ci ha trasmesso, emerge dalle esperienze cliniche come una mediazione concreta che può aprire al significato simbolico, nei casi gravi con organizzazioni di personalità in cui prevalgono difese primitive, dissociazioni, scissioni... conseguenti ad esperienze traumatiche" p.19). Afferma inoltre Toscani (2017). "Distinguere tra 'agiti' e difficoltà reali comporta una capacità clinica accurata e professionalmente specialistica..." (p.168).
Il valore delle azioni è stato riportato in molti contributi della nostra società sin dagli anni Novanta ed è stato utilizzato nella pratica come precursore di quanto più avanti è stato rielaborato entro il concetto di enactment. Essendo la psicoterapia psicoanalitica avvezza a pensare al paziente in assenza di una sua presenza assidua (once a week) essa ha imparato a cercare forme di contatto complementari all'interpretazione attraverso forme che consentono talora di facilitare l'accessibilità alle tematiche inconsce, alla narrazione e alla interpretazione. Ritorniamo al concetto di intorno relazionale al triangolo fondamentale della terapia psicoanalitica: transfert, contro transfert e interpretazione: tali forme consentono talora di facilitare l'accessibilità alle tematiche inconsce, alla narrazione e alla interpretazione.
Riporto un breve flash clinico. Durante un convegno all'estero mi accorgo di non aver disdetto un appuntamento; preso da una certa preoccupazione telefono al paziente scusandomi molto per la mia dimenticanza. Il paziente mi risponde:" per carità dottore dopo tutto quello che le ho combinato!...". In questo esempio agito e relazione si fondono portando il terapeuta una consapevolezza e riparazione della propria aggressività grazie al paziente stesso.
Tentare di dare all'agito la possibilità di riconoscimento nel processo analitico è qualcosa che si pone oltre l'interpretazione. Stiamo parlando quindi di strumenti che "figli" della variabilità del setting intendono riportare la processualità del legame entro la processualità terapeutica.

Riconoscimento dei setting istituzionali
Tempo fa un dirigente del Dipartimento di Salute mentale raccontò che gli infermieri di un SPDC avevano brindato perchè era stato scoperto il caso di un paziente psicotico "vero", come quelli di una volta, senza comorbilità di tossicodipendenza come oramai pare essere la maggior parte dei pazienti definiti psichiatrici...!
Roussillon (1996) e Kaës (2015) fanno notare che da tempo il setting psicoanalitico si è aperto a modificazioni ed estensioni per affrontare situazioni clinicamente nuove come la psicoanalisi degli adolescenti, della coppia, della famiglia, dei gruppi, degli psicotici in comunità terapeutiche, i nuovi casi multi problematici. In tema è il lavoro sul trauma di Clara Mucci (2014). Autori della scuola argentina come Bleger (1966) Pichon Rivière e Puget avevano già abbattuto il muro tra psicoanalisi e psicoterapia prevedendo setting integrati tra individuo, gruppo e istituzione, sostenendo l'esistenza di un continuum che va dall'individuo all'intervento di psicoigiene istituzionale.
La SIPP e la stessa EFPP sono nate, condividendo la sfida del setting nel settore pubblico. Contributi come quello di Scoppola (2003) sugli spazi condivisi della cura oppure di Vigorelli (2003) sulle metafore della crisi e i mediatori dell'intervento clinico, sono testimoni di uno studio del setting psicoterapeutico rispetto a un malessere che può fluire tra multipli tempi interiori, livelli somatopsichici, stadi temporali della vita, gruppi e istituzioni. Il tema delle istituzioni da sempre presente nella nostra rivista (solo per citarne alcuni: Giavedoni 1994; Bolelli 1995; Vigorelli et all. 1996; Adamo , De Rosa et all. 1997).
Questo tema si è inoltre modificato con il mutamento dell'assetto strutturale delle istituzioni negli ultimi decenni, condizionato dalla diminuzione delle risorse pubbliche. Lavori come quello di Cristina Pesci (2005) :"Corpo e relazione: esperienze di gruppo con gli operatori e con i genitori di figli disabili", piuttosto che il lavoro svolto dai Centri di Consultazione della SIPP sul territorio o la formazione degli operatori impegnati a fronteggiare i malati terminali a Modena di Scoppola e Amorfini , o infine la supervisione agli operatori di Centri anziani, pubblici e privati promossa da Chiara Nicolini, ci indicano nuove opportunità per la progettazione di interventi nelle nuove aree di privato-sociale.

Conclusioni e prospettive
Vorrei introdurre le conclusioni con tatteggiando il caso di Max, che può render conto di alcune considerazioni fatte sullo sviluppo della psicoterapia psicoanalitica. Il caso sarà riferito a voce.
Concordo nel ritenere che oggi occorra intercettare l'inconscio in un setting contemporaneo. Intercettare e anche farsi intercettare, direi, parafrasando il noto ricordare, ripetere e rielaborare di Freud (1914), se è vero che la rielaborazione è frutto di un incontro terapeutico possibile, rispetto a un incontro altrove impossibile. L'assetto once a week, la flessibilità del setting nelle sue declinazioni corporee, relazionali e processuali sono delle sfide per la nostra ricerca, così come lo studio della sua variabilità del setting in funzione del campo analitico che lo comprende.
Il lavoro dei diversi panel che seguiranno domani potrà integrare quanto affrontato nelle relazioni odierne.

Riferimenti Bibliografici

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Relazione presentata al Convegno Nazionale Sipp

Psicoterapia Psicoanalitica: contemporaneità e percorsi di sviluppo

1 e 2 Dicembre 2017, Roma

 

 

 

Psicoterapia Psicoanalitica in Europa oggi

di Hansjorg Messner, Board EFPP

 

 

Vorrei parlarvi della psicoterapia psicoanalitica in un contesto europeo e in particolare dal punto di vista dell'EFPP che sto rappresentando anche oggi. Allo stesso tempo, sono curioso di conoscere la vostra organizzazione quale membro dell'EFPP.

L'Europa, come tutti sapete, è un continente fantasticamente diversificato e questa diversità si manifesta anche nell'instaurazione, nella presenza e nello sviluppo della psicoterapia psicoanalitica. Vi sono tuttavia alcuni paesi in cui il pensiero psicodinamico è sempre più emarginato dai servizi di sanità pubblica e dalle prestazioni di assistenza sanitaria generale. Ce ne sono altri in cui la psicoterapia psicoanalitica è ben consolidata nell'ambito delle prestazioni sanitarie ed è accessibile al pubblico arraverso una libera scelta.
Alcuni paesi europei oggi sono in difficoltà per ottenere strutture di base e programmi di training o lottare con distanze geografiche e la limitata disponibilità di terapisti e supervisori di formazione nelle loro modalità basilari. L'EFPP cerca di tenere presente queste differenze e di facilitare ulteriori sviluppi e supporto, ove possibile. Le quattro e due conferenze della sezione europea, di solito ben frequentate, ci permettono di condividere preoccupazioni specifiche e ci danno la possibilità di illustrare le nostre diverse modalità psicoanalitiche, come queste funzionano e come interagiscono tra loro. Le riunioni semestrali dei delegati delineano gli sviluppi futuri della Federazione e costituiscono la base di uno scambio reciproco tra il comitato EFPP e le reti nazionali al fine di individuare temi e obiettivi collettivi pertinenti.
Negli ultimi 25 anni l'EFPP è riuscito a consolidare 4 modalità distinte di lavoro in 27 paesi attraverso l'Unione europea e alcuni che si trovano oltre i confini politici e geografici del nostro continente. Le quattro modalità psicoanalitiche riconosciute dall'EFPP riflettono la consolidata tradizione intellettuale della teoria e della pratica psicoanalitica. Le ricerche evidence based hanno dimostrato da tempo l'utilità delle diverse modalità della psicoterapia psicodinamica. Tutte queste modalità e ogni individuo a sé stante sono informate dalla nozione di processo e motivazione inconscia, dai meccanismi di difesa e dall'esperienza della prima infanzia. Nelle conferenze EFPP in modalità mista stiamo vivendo in prima persona l'utilità e la fertilizzazione incrociata di queste modalità quando si tratta di comprendere complessi processi sociali e politici.
Stiamo ancora lottando per definirci psicoterapeuti psicoanalitici perché cerchiamo ancora di differenziare noi stessi dal modello di formazione IPA. Ora che gli standard Eitingon hanno creato una sorta di equivalenza in termini di frequenza, penso che sia utile, se consideriamo la psicoterapia psicoanalitica e la psicoanalisi come modalità su un continuum o parte di uno spettro di trattamento psicodinamico applicabile a una gamma di psicopatologie.
Fino a poco tempo fa gli psicoanalisti dell'IPA si differenziavano dalla psicoterapia psicoanalitica attraverso una metrica quantitativa di "frequenza". Tuttavia, la recente decisione di accettare variazioni nel modello di formazione di Eittingon tiene conto di ciò che Laplanche ha sostenuto per qualche tempo: "Non ci sono argomenti analitici che potrebbero dire che tre sessioni siano meglio di quattro o viceversa.” In altri termini , la misura quantitativa non è sufficiente per stabilire una differenza tra la psicoterapia psicoanalitica e la psicoanalisi.
La lotta per la frequenza ha intensamente preoccupato la sezione per adulti dell'EFPP alcuni anni fa. Per molti di noi all'interno di istituzioni psicoanalitiche consolidate, è spesso difficile percepire che la psicoterapia psicoanalitica in altri paesi europei rimane una disciplina frammentata in differenti modalità. Paradossalmente, forse questa è anche una modalità in crescita in Europa e oltre.
L'EFPP è stato determinante nel sostenere questo sviluppo in Europa in generale e in particolare nell'Europa orientale. Solo di recente abbiamo accettato di inserire un gruppo in via di sviluppo in Croazia e siamo attivamente coinvolti nel sostenere un programma di formazione in Bulgaria con supporto strategico, teorico e finanziario. A causa delle numerose difficoltà incontrate nei paesi dell'Europa orientale, il Consiglio Di Amministrazione dell'EFPP ha nominato un delegato per sostenere specificamente gli sviluppi nei paesi dell'Europa orientale.
Sarete tutti consapevoli del fatto che l'EFPP non è una federazione ricca, ma, nell'Ethos e nello spirito di cooperazione, solidarietà, valori condivisi e obiettivi comuni, continuiamo a garantire che la psicoterapia psicoanalitica in teoria, pratica e formazione psicoanalitica continui a essere importante. Dobbiamo fare in modo che le reti emergenti, regionali e nazionali abbiano il nostro sostegno e possano sviluppare la modalità all'interno delle proprie possibilità. Per il pensiero psicoanalitico è importante avere un posto nella mente pubblica: come modalità di trattamento e come un corpo di conoscenza per influenzare lo sviluppo sociale, la politica e la cultura. In questo senso, l'EFPP ha anche una dimensione politica.
Quando sono diventato uno dei delegati adulti del British Psychoanalytic Council alla sezione per adulti EFPP, sono stato invitato a unirmi a un gruppo di lavoro della Sezione Adulti per affrontare il problema della frequenza e delle modalità applicative nella nostra sezione. Sono arrivato a capire che questo era stato un problema irritante per un po 'di tempo e occerreva bisogno di essere risolto.
Per noi in Gran Bretagna, gli standard di formazione per gli psicoterapeuti psicoanalitici non erano ambigui, ma chiaramente definiti e supportati da una lunga tradizione di pensiero, formazione e lavoro psicoanalitici. I programmi di training richiedevano due pazienti settimanali per tre volte settimanali, un maschio, una femmina da vedere in un periodo di due anni con entrambi i casi supervisionati. Era chiaro che il candidato doveva essere in analisi tre volte alla settimana, mentre frequentava anche una serie di seminari settimanali sulla teoria e sul lavoro clinico di solito per un periodo di quattro anni. Questi requisiti specifici sono messi in discussione da alcuni nelle nostre società oggi principalmente sulla base del fatto che la maggior parte degli psicoterapeuti psicoanalisti vede i pazienti su una frequenza minore, ma nel Regno Unito e altrove gli standard di formazione sono rimasti costanti e non sono cambiati.
Questi standard erano stati originariamente anche il modello per la sezione per adulti dell'EFPP (fondata, come sapete nel Regno Unito) e nel corso del tempo si sono opposti ad essi un buon numero di delegati provenienti dall'Europa orientale e settentrionale, ma anche da parte di altre importanti reti. Qual'era il problema? In varie organizzazioni nazionali che erano di piccole dimensioni o in "statu nascendi" e quelle con enormi distanze geografiche da attraversare, sia per il candidato che per l'analizzando, e che dipendevano da "analisi shuttle" o da input di docenti e supervisori stranieri, quelli erano standard che non aiutavano lo sviluppo delle loro reti, ma ha creato ostacoli difficili da superare.
Mentre credo che sia importante mantenere gli standard di training e farli sopravvivere come una modalità possibile anche se in seguito lavoreremo in frequenze variabili come facciamo tutti; è anche importante notare, a questo proposito, che una prospettiva dogmatica oscura i nostri orizzonti e porta alla rigidità e stallo.
Il gruppo di lavoro composto da cinque delegati di diverse reti nazionali europee, tra cui l'Italia, ha lavorato duramente per elaborare una serie di norme minime che tengano conto della gamma di diversità nella nostra Federazione Europea, sia in termini geografici, socioeconomici o addirittura di prospettiva teorica. Siamo tutti d'accordo sul fatto che gli standard minimi non impediscono alle reti nazionali di applicare standard più elevati scelta.
È ormai ampiamente riconosciuto che la sola frequenza non può essere e non è l'unica metrica per misurare un efficace processo psicoanalitico. Mentre esiste un accordo sui parametri centrali del processo psicoanalitico, come il transfert e l'interpretazione del transfert, i fenomeni di controtransfert, ci sono diverse prospettive psicoanalitiche riguardo alla frequenza. Nella mia esperienza il transfert e il controtransfert possono essere più facilmente stabiliti ad una frequenza più alta, ma ciò potrebbe anche essere una riflessione sul mio limite, il che non vuol dire che una frequenza più bassa rende i fenomeni di transfert impossibili. Alcuni lavori terapeutici potrebbero dover essere sviluppati partendo da una frequenza inferiore per arrivare a una più alta, per meglio indirizzare gli stati mentali primitivi. Ne parlerò più avanti. Per il momento, basti dire che per una grande federazione multinazionale è doveroso riconoscere anche le realtà psico-culturali, emergenti sia teoriche che geografiche se vogliamo sopravvivere come disciplina attirando nuovi candidati ai nostri programmi di formazione e aiutare le organizzazioni emergenti a sviluppare un significativo programma di formazione psicoanalitica nei loro mezzi e possibilità. Le cose sembrano diverse da Roma o da Londra come vanno nel nord della Svezia o dall'entroterra della Russia.

COME FUNZIONA LA PSICOTERAPIA PSICOANALITICA/PSICOANALISI IN EUROPA OGGI
Nel 2015 ho pubblicato un breve articolo su una ricerca riguardante la psicoterapia psicoanalitica in Europa. La mia curiosità in quel momento era dovuta ai miei legami con diversi colleghi in Europa e al loro lavoro nel settore pubblico e alla situazione sempre più disperata e catastrofica del Sistema di Salute Pubblico britannico quando si trattava di disposizioni psicoanalitiche.
Volevo sapere e scoprire perché in alcuni paesi europei la psicoterapia psicoanalitica era fiorente, mentre in altri paesi la nostra modalità stava sempre più perdendo terreno a favore delle modalità di cognitivo comportamentali. Le linee guida per le terapie erano sempre più scritte da accademici che sostenevano i trattamenti CBP per quasi tutti i disturbi psicologici e i governi di vario orientamento politico erano persuasi dal fattore di rapporto "costi/efficacia".
In uno sviluppo parallelo e alquanto giustapposto, la ricerca ottenuta dalle istituzioni membro dell'EFPP ha dimostrato che continuiamo a vedere la psicoterapia psicoanalitica ristabilirsi fortemente nei paesi dell'Europa orientale, in Russia e oltre.
Quindi, perché c'è questa discrepanza nei paesi di tutta l'Unione Europea? Senza essere in grado di entrare in una interpretazione storica più differenziata di questi sviluppi, vorrei semplicemente evidenziare i fatti mentre li osservo e spero che ciò possa fornire nuovi spunti di riflessione.
Perché, in paesi come la Germania, la Svizzera e l'Austria, per citarne solo alcuni, la psicoterapia psicoanalitica è fiorente, gli analisti e gli psicoterapeuti hanno buone pratiche e godono di un sano status di professionisti? Allo stesso tempo, gli psicoterapeuti psicoanalitici in Svezia, nel Regno Unito, in Danimarca, in Olanda e nei paesi del Benelux e in Italia lottano nel settore pubblico e sono sempre più spinti nella stanza di consulenza privata, diminuita nella loro rilevanza non solo come modalità di trattamento per la mente disturbi ma anche sempre più emarginati come un corpo di conoscenza per influenzare la immagine e la narrazione nazionale oltre al in teoria e pratica?
In parole povere, possiamo osservare queste differenze in Europa attraverso una serie di diversi sistemi di disposizioni sulla sanità, che sono collegati ai sistemi nazionali di tassazione. Ciò ha un impatto diretto sul finanziamento di varie disposizioni sanitarie nazionali in tutta Europa e con le disposizioni per la salute mentale. Tutti questi sistemi si sono sviluppati storicamente e fanno parte della concezione nazionale.
Nel Regno Unito, ad esempio, tutte le prestazioni di assistenza sanitaria sono gratuite sino alla conclusione e sono finanziate dalle entrate fiscali generali. Per altri paesi in Europa come la Germania, la prestazione di assistenza sanitaria è gestita da un sistema di assicurazione sanitaria, che è affidato all'individuo dal governo e acquisito attraverso compagnie assicurative autogestite e regolate. La copertura che offrono è finanziata dai contributi legali dell'assicurato o della famiglia personalmente, in combinazione con i contributi obbligatori dei datori di lavoro.
Si tratta di due sistemi decisamente differenti di prestazioni sanitarie e, per motivi di semplicità, mi riferirò a loro come sistema A per il modello britannico e il sistema B per il modello tedesco. Le nazioni dell'Europa centrale finanziano le loro disposizioni sanitarie in generale attraverso il modello B, mentre le nazioni dell'Europa settentrionale e meridionale hanno optato generalmente per il modello A. Alcuni altri paesi, come la Francia usano un sistema di un modello misto che varia le strutture del sistema B in combinazione con un numero di componenti di cui uno relativo al reddito da lavoro.
Vale la pena notare che la quantità di spesa del PIL per la fornitura di assistenza sanitaria tra i sistemi A e B in Europa rimane approssimativamente la stessa. Rappresenta tra il 7% e il 12% annuo del PIL indipendentemente dal sistema applicato di prestazioni sanitarie.
Le evidenze di ricerca suggeriscono che il sistema che ha un legame più forte tra i singoli trattamenti psicologici sia un metodo molto più efficace. In quei paesi con il sistema B, la psicoterapia psicoanalitica non solo è regolata efficacemente come professione, ma rimane una modalità di trattamento in salute robusta, disponibile nel settore pubblico e appetibile per i pazienti e aspiranti aspiranti professionisti.
Per illustrare il punto, prendiamo il modello in Germania. Le varie compagnie assicurative nazionali o regionali hanno supportato circa 215.000 trattamenti nell'ambito della modalità psicodinamica nel 2014. Il 76.8 % delle domande sono state accettate senza ulteriori inchieste mentre il 13,2% delle domande per la psicoterapia psicoanalitica ha richiesto ulteriori chiarimenti prima che fosse concordato di procedere. In effetti, solo il 4% circa delle domande per questa modalità sono state respinte a titolo definitivo.
Un numero simile di applicazioni per le proposte di terapia comportamentale cognitiva è stato accettato in Germania contemporaneamente. In totale 400.000 trattamenti nelle terapie psicologiche sono stati supportati da questo specifico modello di assistenza sanitaria nel settore pubblico. Al paziente con le disposizioni del modello B è quindi offerta una chiara scelta tra diverse modalità. Mantenendo uno spettro di trattamento più diversificato, la psicoterapia psicoanalitica può competere come modalità pienamente riconosciuta e regolata su un piano di parità con altre modalità riconosciute. È ovvio che questo non solo rafforza il pubblico e quindi la scelta del paziente, ma rafforza e migliora anche la professione nel suo insieme.
Nella psicoterapia psicoanalitica nell'area EFPP come professione, è regolata dalla legge statutaria nei seguenti paesi: Germania, Francia, Paesi Bassi, Finlandia, Svizzera, Ungheria, Austria, Italia e Lettonia. In Francia, il titolo è protetto ma non la professione. Alcuni dei suddetti paesi accettano solo medici o psicologi per allenarsi nella professione, ma questo sembra cambiare.
Paesi della federazione europea che non hanno una regolamentazione professionale statutaria o in cui il regolamento è in cantiere: Portogallo, Irlanda, Repubblica Ceca, Polonia (legge in pipeline), Regno Unito (autoregolamentazione), Danimarca (titolo di psicoterapeuta non protetto).
I sistemi "A" come il National Health Service nel Regno Unito, cercano costantemente di gestire crescenti richieste finanziarie per i servizi sanitari e, nel tentativo di semplificare e gestire le disposizioni, impongono stretti collegamenti tra diagnosi, metodi di trattamento e risultati prevedibili. Richiedono una pratica sempre più basata sull'evidenza, tecniche supportate empiricamente e standardizzate !! Trattamento attraverso manuali !! Ciò ovviamente è contrario ed è spesso incompatibile con la pratica della psicoterapia psicoanalitica in cui il focus del trattamento è lo sviluppo della relazione personale tra psicoanalista e paziente, il che implica che il cambiamento si verificherà nel corso del tempo.
Penso che molti di noi sarebbero d'accordo sul fatto che stiamo pagando anche un prezzo per il fatto di essere lenti nel trovare modi per fornire dati rilevanti per l'efficacia della psicoterapia psicoanalitica nella pratica basata sull'evidenza. Ovviamente potremmo cercare di fornire nostri parametri per fornire prove sull'efficacia del trattamento che offriamo (ad es Tavistock paper on depression), parametri diversi da quelli così rapidamente proposti dai metodi cognitivi e spesso troppo facilmente accolti dai servizi sanitari di tutto il paese. Le prove che produciamo devono illustrare che, mentre la psicoterapia psicoanalitica potrebbe essere più costosa a breve termine, è più conveniente per i servizi sanitari a medio e lungo termine.
Mi sembra che sia imperativo essere consapevoli che, come organizzazioni di training, non dobbiamo rispondere a queste pressioni attuali modificando i nostri programmi di formazione solo per adattarci a queste soluzioni proposte e apparentemente convenienti. La nostra formazione richiede di offrire ai nostri candidati il tempo di svilupparsi, di permettere loro di maturare nel proprio trattamento individuale e nello sviluppo personale. Manuali di trattamento standardizzati non costituiscono una base per i futuri candidati alla formazione per sviluppare la maturità di cui hanno bisogno nelle loro future relazioni con i loro pazienti.
L'EFPP in collaborazione con le nostre reti nazionali raccoglie ricerche relative a pratiche basate su prove e la diffondono al nostro membro; viceversa siamo desiderosi di ricevere ricerche da tutti i nostri membri e all'interno di tutte le sezioni dell'EFPP. Questo è solo uno dei numerosi esempi che dimostrano che è importante rafforzare i legami tra la federazione e le reti nazionali attraverso lo scambio reciproco e la reciproca recettività. Dobbiamo impegnarci tutti con la visione e le strategie appropriate per mantenere la nostra identità e sviluppare una cooperazione coesa per mantenere viva la psicoterapia psicoanalitica non solo come modalità efficace ma, come un corpo di teoria e pratica presente nella consapevolezza pubblica. Con la scomparsa della psicoterapia psicoanalitica dal settore pubblico, la professione si espande sempre più inevitabilmente nella percezione della mente pubblica.
Il cambiamento epocale nel settore pubblico nell'ultimo decennio che ha colpito la nostra modalità e la psicoanalisi in generale ha reso necessario l'intervento del consiglio dell'EFPP. Lo abbiamo fatto laddove possibile, consultando le reti nazionali e vari gruppi di lavoro multinazionali ne sono stati testimoni.
I recenti cambiamenti nello statuto dell'EFPP, approvati dai delegati riuniti nel 2017 a Berlino, sono stati inflenzati da queste realtà. L'EFPP sostiene ovviamente la psicoterapia psicoanalitica nel settore pubblico, ma deve anche tener conto del fatto che in molte regioni europee la psicoterapia psicoanalitica è relegata nello studio privato. Pur appoggiando fermamente le reti nazionali, abbiamo accettato come membri dell'EFPP alcune istituzioni che potrebbero non essere ancora parte di una rete nazionale. In Russia, ad esempio, la sezione di Stavropol e di Mosca si trova a 2000 km di distanza e non può funzionare efficacemente come una rete nazionale unificata. Voglio essere assolutamente chiaro, però, che non vogliamo sostenere la frammentazione. L'Ethos dell'EFPP abbraccia lo sviluppo professionale sulla base della diversità della teoria e della pratica psicoanalitica.
La rete nazionale è vitale perché una dimensione politica è invariabilmente al centro della Federazione! La creazione di reti coese è progettata per mettere in comune risorse e sviluppare imprese comuni, condividere informazioni e ricerca. In una situazione molto attuale, stiamo attualmente prendendo atto delle difficoltà incontrate dalle nostre reti in Polonia a causa del panorama politico. Il nostro sforzo comune è una dimostrazione e un impegno a lavorare con i nostri colleghi europei indipendentemente dalle tendenze politiche isolazioniste o nazionaliste del giorno. L'imminente conferenza EFPP a Belgrado testimonia questo sforzo: "La sfida dei traumi sociali: i mondi interiori delle realtà esterne". Abbiamo ricevuto un'enorme quantità di abstract dai membri di tutta Europa e riteniamo che questo sarà molto rilevante per la conferenza.
Permettetemi di citare Peter Fonagy;
"La psicoanalisi non ha rivali nel profondo del suo interrogarsi sulla motivazione umana e se le sue risposte sono giuste o sbagliate, l'epistemologia della psicoanalisi le consente di affrontare i problemi più difficili dell'esperienza umana. Paradossalmente, la nostra nuova comprensione delle basi fisiche della nostra esistenza - i nostri geni, i nostri sistemi nervosi e il funzionamento endocrino - piuttosto che alla fine sostituire la psicoanalisi, hanno creato un bisogno pressante di una disciplina complementare che consideri i ricordi, i desideri e i significati che stanno iniziando a essere riconosciuti come influenzanti l'adattamento umano anche a livello biologico. In quale altro modo, oltre allo studio dell'esperienza soggettiva, capiremo del destino biologico dell'individuo, all'interno dell'ambiente sociale ".

 

TUTTO È LA PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
Kernberg nel suo straordinario articolo: "Psychoanalysis and Psychotherapy" (1989) ha sostenuto con Gill (1954) che la migliore e più semplice definizione del metodo psicoanalitico dovrebbe comportare la facilitazione di una nevrosi di transfert regressiva e la sua risoluzione solo per interpretazione eseguita da uno psicoanalista da una posizione di neutralità tecnica. "Definirei l'interpretazione, l'analisi del transfert e la neutralità tecnica come tre caratteristiche essenziali del metodo psicoanalitico" argomentò e in un ulteriore chiarimento Kernberg definisce importante, "neutralità tecnica" come "l'equidistanza interpretativa dal Super-io del paziente; id; l'ego che agisce e la realtà esterna. "L'analista o lo psicoterapeuta psicoanalitico mantiene quindi un focus centrale sull'analisi del transfert, rimane attento alle organizzazioni patologiche e si focalizza sul significato inconscio nel qui e ora. Teniamo presente la tradizione americana della psicologia dell'ego che informa il pensiero di Kernberg. A Londra l'idea di neutralità tecnica si sarebbe allontanata dalla teoria delle relazioni oggettuali e dalla manifestazione clinica e in effetti ho assistito a un acceso dibattito tra Kernberg e John Steiner su questa questione.
Che cosa fa lo psicoterapeuta psicoanalitico in modo diverso quando lavora con un paziente a una frequenza di tre volte alla settimana o meno? Abbiamo già discusso quella frequenza come misura quantitativa non rende giustizia per misurare la competenza analitica e che sono necessarie misure qualitative piuttosto che quantitative. Kernberg concorda sul fatto che non è la frequenza a dare l'indicazione di un processo psicoanalitico. Nella sua mente è il paziente, o il tipo di pazienti che potrebbe rendere necessario deviare da quella che definisce la posizione o posizione di principio psicoanalitica. La neutralità tecnica nella mente di Kernberg diventa lo spartiacque della differenziazione tra psicoanalisi propria e psicoterapia psicoanalitica. Ho scelto Kernberg perché è un analista che sfida le istituzioni psicoanalitiche e l'impostazione tradizionale e le tecniche corrispondenti. Apprezzo il fatto che abbia sottolineato la necessità di adattare il nostro approccio al singolo paziente e alla sua psicopatologia.
Sembrerebbe quindi che il criterio non sia la psicoanalisi o la psicoterapia psicoanalitica, ma piuttosto un affinamento degli strumenti diagnostici per determinare quale approccio tecnico possa adattarsi meglio alla psicopatologia del paziente. Te, potremmo effettivamente decidere di iniziare con un paziente a una frequenza più bassa e potenzialmente sviluppare in modo dinamico il trattamento da lì.
Nel mio istituto di formazione a Londra diamo un grande valore nel fornire ai candidati la realtà di un'intensa esperienza psicoanalitica. I candidati sono addestrati a questo standard. Ciò non significa che il candidato psicoterapeuta psicoanalitico non prenderebbe casi di bassa frequenza nel suo carico paziente. Lui/lei potrebbe trovare difficile operare senza di esso. Infatti a Londra abbiamo visto una crescente necessità di rendere la frequenza inferiore, una volta alla settimana, una materia di formazione nel loro curriculum. Ciò che è più difficile a mio avviso, e sembra riflettersi in una tendenza che si vede in varie reti europee, è l'idea, che poiché i pazienti oggi tendono a preferire trattamenti a bassa frequenza per una serie di buone ragioni, dovremmo adattare la formazione programma e curriculum esclusivamente a tale scopo e abbandonare i requisiti di formazione intensiva.
Come presidente della sezione per adulti EFPP, sono determinato a sostenere la psicoterapia psicoanalitica intensiva nella formazione. Per lo stesso motivo sono lieto di vedere che all'interno di questo quadro esiste una grande diversità di approcci, che continua ad emergere e svilupparsi. Non penso che dovremmo guardare questi sviluppi con apatia, ma creare legami tra queste diverse applicazioni teoriche e pratiche all'interno della psicoterapia psicoanalitica e alimentare il dialogo, la ricerca e il dibattito ovunque sia possibile.
So che alcuni nella vostra rete sollevano domande molto interessanti e interessanti sul processo terapeutico, sulla relazione tra analista e paziente, sulla frequenza e su questioni intersoggettive. Abbiamo bisogno di ascoltare queste voci nelle nostre conferenze e oltre.
Ci sono dibattiti degni di nota nelle nostre comunità sulle forme sottili di potere nel setting analitico; potere che può essere esercitato quando si tratta di frequenza, tasse, festività, ecc. La visione prevalente che il paziente è il sofferente, presuppone in qualche modo che il terapeuta non sia un malato. Senza empatia e punti di identificazione per abbattere la barriera tra oggetto e soggetto non possiamo raggiungere il paziente. Questo potrebbe essere entusiasmante per i giovani colleghi americani stanchi della versione antiquata e sterilizzata della neutralità e dell'equidistanza psicoanalitica. Per un kleiniano britannico intriso di relazioni oggettuali, transfert e controtransfert questo è meno rivoluzionario.
Uno dei nostri punti di forza nell'EFPP è che siamo una federazione multimodale e che non esiste un'altra organizzazione in Europa o oltre. Assistiamo alle conferenze EFPP su come le diverse modalità applicate portino non solo a importanti cross-fertilization, sviluppo e comprensione più profonda della nostra teoria e pratica, ma ci consente di integrare nuovi sviluppi e nuove idee nelle neuroscienze e in altri campi correlati e su come potrebbero influire pensiero psicoanalitico contemporaneo. Ciò dovrebbe consentirci di creare nuove strade, promuovere una maggiore tolleranza per le nuove idee e discutere i diversi approcci clinici. Una delle nostre funzioni principali come psicoterapeuti è imparare, dai nostri pazienti e attraverso i nostri colleghi. Questa è anche la funzione principale di noi come esseri umani.
Sono fermamente convinto che allargando il contesto psicoanalitico e integrando la conoscenza nuova e nascente in campi correlati come la teoria dell'attaccamento possiamo continuare ad affinare le valutazioni e l'adattamento tecnico alla psicopatologia del paziente. Possiamo rendere più giustizia alla relazione molto personale e intima che è la base e il fondamento del nostro rapporto con le persone che vediamo nelle nostre stanze di consulenza. Tutto ciò richiede la tolleranza di molte incertezze e l'esame costante di come ci sentiamo e di ciò che informa il nostro pensiero. Come tale, tiene conto del fatto che siamo esseri complicati che possono essere cose diverse in una volta, fondersi e riconfigurarsi, mai realmente risolti ma, sempre alla ricerca di significato. Abbiamo tutti più di una storia da raccontare.
Questo è un settore in cui penso che la cooperazione tra le diverse reti nazionali europee e al loro interno il diverso orientamento teorico sotto gli auspici dell'EFPP abbia un enorme potenziale. Dobbiamo creare collegamenti, un clima e una narrazione in cui discutere liberamente i meriti dei nuovi sviluppi. Nello spirito di tolleranza e rispetto reciproco, dovremmo essere in grado di scambiare il nostro pensiero teorico e il nostro impegno clinico.

 

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Relazione presentata al Convegno Nazionale Sipp

Psicoterapia Psicoanalitica: contemporaneità e percorsi di sviluppo

 1 e 2 Dicembre 2017, Roma

 

 

 

INTERCETTARE L’INCONSCIO NEL SETTING CONTEMPORANEO

Silvia Grasso

 

Premessa
Lo spazio-tempo dell’analisi si è modificato, di questo cambiamento, la riduzione della frequenza delle sedute settimanali è l’espressione più visibile, non necessariamente la più pregnante.
La maggior parte dei trattamenti odierni si svolge con una frequenza delle sedute di una o due volte la settimana.
Le tre sedute a settimana sono divenute una rarità, appannaggio quasi esclusivo dei training di formazione per diventare analisti. Quello che può sembrare un paradosso in effetti non lo è: per essere analisti di pazienti che si frequentano poco, più difficili da trattare, occorre essere meglio analizzati, avere un’esperienza più piena della teoria e della pratica attraverso supervisioni accurate.
Se si modifica il ritmo, se il tempo, che analista e paziente condividono, si riduce al tempo di un’unica seduta settimanale, cambia anche lo spazio dell’incontro e la posizione del paziente nella stanza, pur essendo la questione più evidente, forse non sarà la più interessante da indagare.
Il vis-à-vis prende sempre più campo e anche nei casi in cui il lettino resista, lo stare con il paziente in un ritmo più rarefatto diviene uno stare in modo differente.
Se la seduta è un campo di forze generato dall’incontro di due soggetti, allora quel campo avrà una forza e un assetto diversi.
La terapia analitica contemporanea procede più in assenza che in presenza. Mi sembra si possa dire che il setting attuale sia il negativo del setting classico, nel senso che questo termine ha per la fotografia analogica in bianco e nero: il negativo della pellicola fotografica, il bianco al posto del nero.
L’assidua frequentazione analista paziente, la presenza e l’esperienza costante di ritrovamento dell’analista nella seduta, un giorno dopo l’altro, finiva per determinare una presenza che alludeva in modo forte alla costanza dell’oggetto e dunque alla possibilità dell’assenza. Il setting classico si faceva in questo modo garante del ritrovamento dell’oggetto e di un’assenza sostenibile. Grazie “all’assenza in presenza”, la situazione analitica evocava gli oggetti e le relazioni oggettuali, le modalità di funzionamento inconscio, il trasfert.
Il dispositivo analitico è stato concepito come trappola del negativo, attratto nel campo dell’analisi attraverso una sottrazione sul versante percettivo, usando le parole di Cesar e Sara Botella “…si può formulare l’ipotesi dell’esistenza di un’intuizione iniziale in Freud: il bisogno di allestire una cornice che negativizzi la percezione come mezzo indispensabile all’approccio della psiche.” (1) La posizione sdraiata con l’analista fuori dal campo visivo; l’ambiente tanto costante da scomparire; l’ascolto silenzioso, in grado di creare l’illusione dello star da soli in due. All’interno di questa cornice, soprattutto per via delle sue invarianze che fungono da zone di deposito per il funzionamento simbiotico della psiche, che abbiamo imparato a conoscere come base d’appoggio indifferenziata per ogni successivo movimento differenziante (2), si dipana il discorso paziente analista, tessuto di affetti, prima che di rappresentazioni, con tutte le sue lacune, le mancanze, le omissioni.
Questa negativizzazione del campo vale per entrambi i membri della coppia, anche l’analista è deprivato percettivamente per facilitare una modalità regressiva del pensiero capace di pescare anche al di là delle narrazioni del paziente.
L’ascolto dell’analista è principalmente ascolto di ciò che manca nel discorso, ascolto cui si giunge per il tramite dell’attenzione fluttuante, modalità di stare in seduta che lascia spazio all’assetto interiore dell’analista. L’analista nell’incontro con il paziente sta al contempo fuori e dentro di sé, dentro e al di là del discorso che si dipana in seduta.
Questa qualità dell’ascolto analitico, che può tradursi in una punteggiature lieve e un po’ strana del discorso del paziente (eccentrica rispetto alle attese comuni), pone le basi per lo sviluppo, dalla parte del paziente, delle libere associazioni e per l’affioramento di quei pensieri insaturi vicini al preconscio, che costituiscono il materiale psichico intorno al quale inizieranno a prender corpo gli scenari fantasmatici, si organizzeranno i sogni della notte, sollecitati dalle sedute.
E’ possibile, attraverso il dispositivo analitico, ripercorrere le tracce di quel che Green ha descritto come il lavoro del negativo. Sappiamo che egli v’includeva tutti gli aspetti inerenti all’attività psichica tesi alla negativizzazione di un eccesso, quello pulsionale; in primo luogo la rimozione, l’identificazione, la sublimazione, ma non soltanto questo.
L’originalità del pensiero di Green sta più nel secondo aspetto di questo lavoro che egli ha indicato e che riguarda il modo in cui il lavoro del negativo verrà utilizzato “per fini diversi, ma tutti al servizio della disorganizzazione” (3).
Green parte da Freud ma trova una doppia fonte d’ispirazione in Winnicott, quando in Gioco e realtà, parlando delle esperienze traumatiche precoci descrive come conducano “ad uno stato in cui è reale solo quello che è negativo” e in Bion, nella sua ammonizione a non confondere la no-thing e il nothing, la non-cosa che allude sempre alla cosa, attraverso la sua assenza e il niente, l’inesistente. Con il lavoro del negativo descrive una vasta gamma di operazioni psichiche che si estende dalle omissioni della rimozione e delle strategie difensive a essa direttamente collegate, fino alle forme sempre più radicali e riuscite di cancellazione della rappresentazione: la negazione, il diniego, la forclusione, l’allucinazione negativa. A parte ciò ci offre, cosa di non poca rilevanza, la visione d’insieme di un affresco teorico-clinico che partendo da Freud passando per Ferenczy, Abraham e Klein, arriva a Winnicott e Bion.
Sappiamo che nelle forme estreme di questo lavoro psichico ciò che fa problema, scompare senza lasciare tracce. Ne esita una lacuna, un vuoto, uno strappo: il bianco è talora l’unica soluzione per una sopravvivenza, anche a patto di gravi mutilazioni psichiche. In questi casi, laddove avrebbe dovuto esserci qualcosa non c’è nulla, talvolta non ci sono le parole, talaltra ci sono ma sono figlie dell’intelletto, prive di colore, viene ad essere scompaginata la tessitura degli affetti: laddove si dovrebbe provare dispiacere non si trova nulla.
L’ascolto analitico si sintonizzerà sui movimenti di legame e di slegamento, essenza dei movimenti pulsionali di vita o di morte. Coglierà nelle sfumature del discorso del paziente quella “funzione oggettualizzante” che trova nella capacità stessa di realizzare e mantenere degli investimenti significativi, l’essenza delle pulsioni di vita (4).
Allo stesso modo non potrà ignorare il soffio gelido della “funzione disoggettualizzante” lavoro di sottrazione silenzioso della pulsione di morte, il cui unico scopo è lo slegamento, liberarsi dell’oggetto e dell’investimento stesso, in un funzionamento psichico teso ad azzerare l’eccitazione facendo prevalere il principio di Nirvana su quello di costanza- piacere (5). La funzione disoggettualizzante è il modo che l’apparato psichico trova per eludere completamente il lavoro del lutto.

La cornice analitica contemporanea
La clinica contemporanea deve risposte al malessere dei suoi tempi. Il malessere di oggi attiene alla patologia del limite: “Le parole chiave dell’ipermodernità sono: iperstimolazione, ipercomunicazione, ipersviluppo, iperconsumo, proliferazione. I loro correlati: sregolazioni e deregolamentazioni generalizzate, polverizzazione dei limiti” (6). Una clinica che deve confrontarsi principalmente con il terrore della dipendenza e del legame. In queste condizioni la situazione analitica è capovolta, il negativo di quella classica: occorre lavorare con il minimo di presenza reale, che corrisponde al massimo della presenza tollerata dal paziente, sviluppando al massimo la capacità di fornire una presenza analitica nel poco tempo a disposizione.
Presenza analitica che dovrebbe riuscire a essere allo stesso tempo intensa e discreta, presenziare il campo senza rivelarsi troppo, cogliendo i momenti topici in cui l’intervento dell’analista non può essere rimandato, meno che mai se il rinvio è alla settimana successiva, ma attendendo in tutti gli altri casi.
Si è parlato dell’importanza di fornire un’interpretazione nel momento in cui possa essere accolta e non prima, per evitarne l’effetto traumatico, non si è parlato abbastanza invece delle conseguenze di una mancata interpretazione, degli effetti di contenimento che l’interpretazione può avere.
Occorre dar prova di una presenza stabilizzante, ove le frustrazioni, inevitabili, siano ridotte al minimo tollerabile, senza scomparire, pena la ricaduta in un gioco seduttivo, che esiterà in un vicolo cieco.
Una presenza capace di divenire il punto d’ancoraggio, talvolta realmente l’unico nelle vite frenetiche dei pazienti, di una possibilità di stare presso qualcuno senza fare nient’altro che non sia pensare insieme, senza cercare e/o trovare vie di fuga dal pensiero e dalla relazione. La rilevanza etica di questo progetto balza agli occhi.
L’analisi classica, al netto delle illusioni che ne hanno anche decretato i fallimenti, aveva il compito di cercare di restituire ai pazienti un maggior grado di verità su se stessi, riconoscere i conflitti, per depotenziarli, far si che la “comune infelicità” prendesse il posto della sofferenza nevrotica, per usare le parole di Freud.
L’analisi contemporanea, uso il termine senza fare alcuna distinzione con la psicoterapia analitica, sembra avere il compito di restituire i pazienti a una dimensione più umana, sottraendoli al consumo vorace di rapporti e di esperienze, recuperandoli al rispetto di se’ stessi e degli altri, al rispetto delle differenze, alla tolleranza dei confini e dei divieti. Non sembra una differenza di poco conto.
Nelle situazioni analitiche attuali, questo progetto, che potremmo definire del farsi garanti della possibilità di una presenza, viene costruito progressivamente e alla distanza massima dal paziente, che è contemporaneamente la massima per lui tollerabile e la minima perché la situazione analitica si compia.
Il progetto viene tessuto prevalentemente in una situazione di lontananza, a una maggiore distanza dal paziente, per l’incapacità dello stesso di sopportare livelli di presenza che alludano in modo troppo palese all’evidenza della separazione e della differenza.
C. e S. Botella insistono sulla capacità degli analisti di sopportare una certa dose di regressione del pensiero, dal versante rappresentativo a quello percettivo-allucinatorio, per poter avvicinare i pazienti, borderline e narcisisti, in cui l’area traumatica del deficit, sottende e infiltra l’area conflittuale.
Descrivono la necessità di contemplare una cornice analitica in cui sia possibile sperimentare, la “distinzione senza separazione” e “l’unione senza fusione”. Ci sembra possibile affermare che questa dotazione gli analisti contemporanei debbano averla anche con i pazienti più nevrotici, curati all’interno di cornici analitiche con frequenze ridotte.
La prima parte di ogni analisi contemporanea sembra legata alla costruzione della situazione in cui un’analisi possa avvenire.
La cornice analitica si dilata, talora fino al limite del punto di rottura, non si limita al momento in cui incontriamo il paziente. Essendo molto ampliato il tempo dell’assenza del paziente dai nostri studi, lo spazio analitico includerà molto di più il “fuori dalla seduta”. Basti pensare alla frequenza delle comunicazioni telefoniche e dei messaggi, per spostare o concordare nuovi appuntamenti, a quanto siano presenti “gli impegni esterni del paziente” nei patti terapeutici.

Un paziente telefonò a distanza di anni dalla conclusione di un trattamento analitico per avere un appuntamento, l’analista nell’offrire un’ora si sorprese di trovarsi a pensare che in quell’orario il paziente avrebbe potuto avere la consueta partita di calcetto.

L’ascolto analitico
La realtà esterna ha molto più spazio nelle sedute e l’ascolto dell’analista sarà determinante per fare la differenza tra un trattamento analitico e un trattamento di altro tipo, cui non ci si sottrarrà se non si può fare altro, ma di cui non sfuggirà la differenza.
La qualità analitica dell’ascolto prevede una capacità di cogliere il senso nascosto, di avviare un processo di traduzione che prenda le mosse dal riconoscere le emergenze, nel materiale della seduta, del funzionamento inconscio del paziente, per arrivare a definirne, provvisoriamente, come in un cantiere sempre aperto, le peculiarità.
L’ascolto analitico è ascolto dell’elemento perturbante, dell’estraneo nel familiare.
Se il discorso del paziente è denso di elementi concreti, la sospensione dell’attenzione nell’ascolto dell’analista sarà un obiettivo più difficile da raggiungere.
L’uso del lettino, laddove la situazione lo consenta, anche nelle terapie a frequenze ridotte al minimo, può rendere meno incombente la presenza del paziente, essere utile per ridurre la velocità, abbassare la tensione.
La narrazione del paziente inizierà a proiettare sullo scenario della seduta i primi abbozzi di un disegno complesso ed enigmatico.
Cominceranno a formarsi dei nessi, inizieranno a delinearsi le figure di un bisogno, di un legame o di una tendenza allo slegamento, di un desiderio o del suo depistaggio, del modo in cui il paziente va loro incontro o le evita. I fatti raccontati cominceranno a tradursi in un romanzo familiare, inizierà a intravedersi la trama intersoggettiva inconscia, le figure di una gruppalità intrapsichica (7).
Ad un tratto però l’ascolto dell’analista s’impiglierà in un dettaglio strano, qualcosa che stride.
Nel vis-à-vis l’analista si troverà spesso frastornato e scisso tra una specifica attitudine all’ascolto e l’energico richiamo al qui e ora delle questioni sollevate dal discorso del paziente, che sembrano spesso avere il carattere della domanda cui serva una risposta urgente. Le domande del paziente riguardano sempre più il “cosa fare” in questa e quell’altra circostanza esterna.
Non lasciarlo cadere, portarlo all’attenzione potrà dar vita a un nuovo discorso, meno scontato ed esternalizzato del precedente, meno tangenziale al mondo interno del paziente. Dalle parole rimaste “impigliate” nella mente dell’analista può nascere l’abbozzo di una costruzione analitica.
La costruzione, descritta da Freud come sistema per colmare le lacune insuperabili della memoria, non deve per forza riguardare eventi del passato. Può esitare da un tentativo di colmare le omissioni del discorso che il paziente va facendo sulla propria vita attuale, le proprie relazioni, quando gira, con le parole, intorno alle cose che sa, per non metterle in discussione, spaventato dall’ignoto, abbarbicato ai contenuti di pensiero familiari che, tuttavia, non consentono di comprendere davvero ciò che sente o le difficoltà in cui si trova.
Talora una parola strana, un tono di voce inusuale, possono aprire una strada. L’analisi a frequenza ridotta, mette l’analista molto più duramente al lavoro di quella classica, l’analista dovrà essere più pronto a cogliere l’occasione, capace di passare a un altro registro di ascolto, più attento e interlocutorio, ponendo le basi per la costruzione dei primi scenari.

Ma le cose possono essere molto più dure di così.
Talora il discorso del paziente sembra più vuoto di forme, addirittura desertificato, opaco, privo di risonanze affettive, di ogni forma d’investimento: in questi casi la fatica mentale dell’analista può diventare molto acuta.
In questi casi l’analista è chiamato a un lavoro di elaborazione del materiale della seduta che per certi versi somiglia alla tessitura di un sogno della veglia, fatto con la convergenza di due menti, una delle quali ha il compito di promuovere il preconscio nell’altra, attingendo alle proprie risorse .

Se da un lato il sogno origina dalla spinta alla realizzazione di un desiderio, dall’altro è frutto di una necessità di raffigurazione che ha un indubbio valore anti-traumatico per la mente, grazie al fatto di essere molto vicina all’allucinatorio, la prima soluzione che la psiche trova per far fronte all’assenza dell’oggetto.
Quando il paziente non rappresenta, l’analista deve poter fare affidamento sulla propria capacità di creare una figura carica di affetti, nata proprio dallo stato d’impasse della seduta, dall’impotenza a rappresentare, da offrire al paziente per colmare la lacuna e far ripartire il processo associativo. Usando le parole di Freud a proposito della costruzione in analisi, se il lavoro di raffigurabilità portato avanti dall’analista sarà capace di suscitare nel paziente un convincimento, esso avrà lo stesso valore di una traccia mnestica.
L’effetto immediato sarà duplice, da un lato un allentamento dello stato d’angoscia dall’altro un riavvio dell’attività mentale: un nuova traccia si paleserà.
Il lavoro analitico contemporaneo è un lavoro di piccoli passi, reso più agile e creativo dal crollo dell’illusione di completezza dell’analisi. Si tratta di un lavoro teso soprattutto ad avviare un funzionamento capace di dare senso, promuovere il preconscio, avviare una possibilità di traduzione che si è bloccata o che non ha mai potuto avviarsi.
Da qualunque livello si parta, ogni grado di separazione in più raggiunto, fosse anche solo uno, sarà un buon risultato e, se non altro, un risultato da cui ripartire per la successiva tranche di analisi.

L’avvio di una cura
Resoconto clinico che verrà soltanto letto.

Penso che il materiale clinico si commenti da solo, sembra possibile intravedere il lavoro analitico che verrà, come una finestra aperta su un panorama, di cui non si percepiscano i dettagli: se ne intravedono le alture e gli avvallamenti, si avverte la temperatura dell’aria, si intuisce se si tratterà di un ambiente più o meno abitato da umani. Infine si sa che si sono realizzati degli accecamenti e che una certa quota di disvelamento si renderà necessaria. Quanto a lungo andrà avanti questo lavoro e quanto esaustivo potrà essere non è dato saperlo, ma non è importante.

Concludo con le parole di Andrè Green tratte dal suo ultimo libro:
“La teoria delle pulsioni di Freud è stata ingiustamente opposta a quella delle relazioni oggettuali. Ora questa due concezioni non sono antagoniste, e si completano l’una con l’altra, dato che l’ultima teoria delle pulsioni, che include le pulsioni di vita e d’amore, implica l’esistenza dell’oggetto. Essa rende conto della forza che ci anima e che ci spinge in avanti, mentre il ripiegamento su di sé, la depressione o il disinvestimento schizoide mostrano che essa può essere neutralizzata, perduta più o meno temporaneamente o gravemente alterata in misura definitiva… L’amore della vita è il nostro bene più prezioso. È da questa parte che il lavoro dell’analista svolge il suo combattimento…Il neonato ha bisogno d’aria, di calore, di nutrimento e acqua. In questo non differisce da altri animali. Ma ha bisogno dell’altro simile per fondare le basi della sua gioia vivere, della condivisione dell’amore, e delle premesse del senso. L’amore e il senso sono forse una sola e stessa cosa per l’uomo…Lasciamo l’ultima parola a Freud. In Psicologia delle masse e analisi dell’Io, ricorda che è ”l’Eros che tiene unite tutte le cose del mondo” (8).

 

Bibliografia

(1) C. e S. Botella, 2001, La raffigurabilità psichica, 2004, p. 21, ed Borla, Roma
(2) J.Bleger, Psicoanalisi del setting psicoanalitico in Setting e processo psicoanalitico a cura di C. Genovese.
(3) A. Green, 1993, Il lavoro del negativo, 1996, p.25, ed. Borla, Roma
(4) A. Green, 1993, Il lavoro del negativo, p.119, ed. Borla 1996, Roma
(5) A. Green, 1983, Narcisismo di vita Narcisismo di morte, p.109, ed. Borla, 1992, Roma.
(6) R. Kaes, 2012, Il Malessere, 2013, p.111, ed. Borla, Roma
(7) Renè Kaes, 2007, Un singolare plurale, 2007, ed. Borla
(8) Andrè Green, 2012, La clinica psicoanalitica contemporanea.

 

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Relazione introduttiva presentata alle Giornate residenziali Sipp

Il Tempo della Vita nella Relazione Psicoterapeutica

27 e 28 Ottobre 2017, Roma

 

Tempo e Psicoanalisi

di Antonio De Rosa, Presidente Sipp

 

Il concetto di tempo è strettamente connesso con la psicoanalisi.

Nascere e morire rappresentano gli estremi di un tempo che delimita la storia di ciascun individuo.
Nell’ambito di questa consapevolezza può aver luogo il vivere responsabilmente il tempo che li separa. La vita e la morte costituiscono elementi del processo tali da generare tanto l’amore per il vivere quanto il terrore di morire. È proprio la conoscenza del limite a dare all’individuo il senso della propria storicità. E questa pulsione epistemofilica, il bisogno di ricercare questo senso, è il motore del processo analitico. Lo stesso processo, il transfert, le trasformazioni rendono l’analisi stessa una delle declinazioni del tempo.
La relazione analitica, in questo senso, è il luogo degli incontri dei tempi, tempo dell’analista e tempo del paziente, attraverso cui si dipanano tutti gli altri significanti temporali. Questo è il tema al centro delle giornate di inaugurazione di quest’anno accademico 2017– 2018.
Volevo condividere il percorso con cui si è formata l’idea di formulare questo  tema  delle giornate inaugurali. Alcuni anni fa ero andato a far visita alla mia anziana analista. Bevemmo un caffè e tra una parola e l’altra le chiesi se continuasse il suo lavoro con i pazienti e con analisi formative.
Mi rispose che seguiva solo pazienti in terapie a tempo determinato. Ingenuamente le chiesi il perché e lei con un sorriso mi rispose: “Sa, alla mia età..”. Penso che all’epoca non avesse superato gli 80 anni e considerai un po’ pessimistica la sua risposta, ma forse nel mio pensiero non volevo che invecchiasse.
Misi da parte questo episodio, che poi ritornò alla mia mente forse nel momento che percepivo che il tempo passava anche per me. Ho iniziato allora a riflettere sulle tante configurazioni che si determinano nelle stanze di analisi. E ho pensato anche a  quando poteva sopraggiungere l’età del mio pensionamento. Cristiano Scandurra, che introduce il tema in una delle sessioni di domani, affronta questo problema ed è interessante come formula il quesito sull’intreccio tra reale e fantasmatico.
“In un interessante articolo volto a trattare i possibili criteri per il momento “più giusto” del pensionamento di uno psicoanalista, prestando una notevole attenzione alle implicazioni psicodinamiche di questa fase evolutiva della vita, Danielle Quinodoz (2013) pone in essere una questione cruciale: la differenza tra l’età fantasmatica e l’età reale. L’autrice, di fronte alla domanda “a quale età uno psicoanalista dovrebbe andare in pensione?”, parte dal presupposto che, quando lavora con i pazienti, esso ha nello stesso tempo differenti età. C’è qui un chiaro riferimento al transfert e all’età che il paziente attribuisce transferalmente all’analista. Ciononostante, Quinodoz sottolinea con forza che un analista che consideri la sua sola età fantasmatica rischia di farsi sopraffare da un sentimento di onnipotenza, come se fosse impermeabile al passaggio del tempo. Al contrario, un analista che consideri solo la sua età reale è a rischio di rendere inefficace la sua capacità di rêverie solitamente utilizzata per disintossicare le ansie che il paziente proietta su di lui.
Quinodoz, tramite un riferimento ad Hanna Segal, punta l’attenzione sulla costante interazione tra la fantasia e la realtà: è questa reciproca influenza che modella la nostra visione del mondo e, quindi, la nostra stessa percezione della realtà. È infatti l’ingresso nella posizione depressiva da parte del paziente a consentire a quest’ultimo, in un graduale processo, di cominciare a percepire l’analista per quello che è, apportando la consapevolezza, spesso dolorosa, che la proiezione all’esterno delle proprie fantasie colora la percezione della realtà. Credo che, rispetto ai punti prima tracciati – tra cui, la neutralità, le caratteristiche reali dell’analista quale “roccia dura”, la negazione della realtà –, quella di Quinodoz rappresenti una posizione moderata, in grado di tenere al suo interno il giusto equilibrio tra questi aspetti differenti.
Sono ritornato poi a molte analisi condotte in età giovanile. Ho iniziato a lavorare a 28 anni, contestualmente all’inizio della mia analisi. Quanti pazienti difficili, a volte poco comprensibili con tanti dubbi sulla mia credibilità di giovane terapeuta. Talora si trattava di invii da parte di analisti anziani che consideravano pesanti quei casi in relazione alla loro età. Eravamo agli inizi degli anni ottanta  in pieno fermento formativo. Altre volte si trattava di pazienti inviati da colleghi neuropsichiatri che non avevano avuto risposta con i soli psicofarmaci.
Il tempo della vita all’epoca era impregnato (per me) del bisogno di credibilità, anche in rapporto al concetto che la pratica analitica aveva nel contesto socio-culturale, e di difficoltà con i pazienti più avanti negli anni. Solo l’entusiasmo faceva da sostegno, al di là dell’analisi personale (o forse grazie alla analisi personale). Spesso la mia giovane età rendeva difficile gestire il rapporto con i coetanei.
Queste considerazioni mi hanno indotto sempre più a riflettere sull’esperienza soggettiva e sulla dimensione del tempo nella nostra vita.
Ho rivisto alcune letture addentrandomi sul tempo dei filosofi.
Il pensiero greco ci ha dotato dei suoi fondamentali e la parola tempo può essere detta in tre modi diversi: aion (il sempre, la durata senza limiti, senza passato e futuro); chronos (la grandezza misurabile tra futuro e passato); kairos (il tempo che ha un significato, quello che poi Minkowski definisce il tempo vissuto). Platone prima di quello del movimento e degli oggetti pone l’aion nell’eternità e considera il chronos come una imitazione dell’essere, tempo delle cose destinate alla consumazione e alla morte. Aristotele invece collega tempo e movimento, assimilando il tempo allo spazio.
Il pensiero cristiano pone l’uomo nel flusso della storia, laddove S. Agostino indaga il tempo dell’interiorità prima di quello del movimento e degli oggetti. “..né il futuro, né il passato esistono. I tempi sono il presente del passato, il presente del presente, il presente del futuro. Il presente del passato è la memoria, il presente del presente è l’intuito, il presente del futuro è l’attesa. In che modo - egli si chiede - diminuisce e si consuma il futuro che ancora non esiste? O come cresce il passato che più non è, se non perché nell’anima…..essa infatti attende, porge attenzione, ricorda di modo che ciò che aspetta diventa prima oggetto dell’attenzione poi della memoria (Confessioni, libro XI).
La fisica ha anche molto modificato la nozione del tempo, ma quello che a noi interessa maggiormente è il tempo e le relazioni. Qui possono nascere molte contraddizioni e grovigli, tra cui una pluralità dei tempi legata a diversi livelli di realtà.
Considerando il nostro campo di azione, ho trovato interessante la relazione presentata al seminario di Formazione Psicoanalitica "Il Sessuale come trasformatore psicologico: l’Après-coup" di Jacques André” (Accademia “La Colombaria” - Sabato 1° ottobre 2011). 

“Il tempo è insieme allo spazio una delle due dimensioni fondamentali della soggettività e dello sviluppo individuale. L’apparato psichico non solo nasce e si sviluppa in funzione del tempo, ma è anche abitato da una molteplicità di direzioni temporali in tensione tra di loro all’interno del soggetto. Questo fenomeno, che parcellizza una visione unitaria del tempo, è stato definito da Green (2000) dell’“eterogeneità diacronica”, nel senso che la vita psichica deve essere pensata come “fondamentalmente pluridirezionale”. Tale condizione si riflette nella pratica clinica, nella quale il tempo assume forme diverse, che si esprimono nella compresenza all’interno della seduta di un tempo lineare, di un tempo ripetitivo (nel senso del bisogno di ripetere e del ripetere di un bisogno), che è anche forma di memoria e non solo blocco (Green, 2007; Riolo, 2007), di un essere fuori dal tempo, come nell’esperienza inconscia e onirica, di una inversione della freccia del tempo. Bolognini (2007) definisce la “consubstanzialità” proprio come la capacità da parte dell’analista di “fluttuare” all’interno di differenti dimensioni temporali.”
Ma forse fra tutti gli aspetti connessi con il tempo relativi all’analisi, quello più pregnante è quello della neutralità, che pur apparentemente sembrerebbe rispondere al tentativo di liberarsi dalle catene del tempo. Mi riferisco anche al fatto che rappresenta il concetto che più è andato incontro a revisioni con il progredire degli studi psicoanalitici, più allo stesso tempo sembra dover resistere alle evoluzioni del tempo per garantire la validità e la continuità del pensiero freudiano. Man mano, infatti, che nuove riflessioni prendevano piede, più deboli diventavano i richiami alle precedenti immagini dell'analista, specchio che riflette spassionatamente i contenuti emotivi dei pazienti e vi risponde con silenziosa passività. Altre immagini e dizioni prendevano il loro posto. Holding, reverie, rispecchiamento, sono tutte espressioni che non denotano più la pregiudiziale passività dell'ascolto dell'analista ma indicano invece il suo andare incontro al paziente, il suo essere un attivo agente di un cambiamento terapeutico, raggiungibile con mezzi altri e distinti da quelli dell'attività interpretativa tradizionale (Bordi 1994). È abbastanza chiaro che il consenso guadagnato da queste dizioni e concetti, è legato al fatto che si sono progressivamente modificate  le prospettive teoriche e terapeutiche della psicoanalisi,  ma personalmente sono persuaso che dietro l’accrescere del valore dell’empatia, della comunicazione all’interno delle dinamiche della relazione terapeutica, dell’esperienza affettiva condivisa ci sia il desiderio inconscio – sempre presente – dell’analista di esorcizzare il lutto continuo della propria persona in analisi e il timore della propria morte proprio attraverso il suo calarsi nel qui e ora della relazione.
Ma il punto centrale della mia osservazione è rispondere alla domanda-riflessione su come il tempo della vita vuoi del paziente e soprattutto dell’analista incidano nella dinamica del processo terapeutico. Gli intrecci sono molti e non si può rispondere a tutti, ma forse il mio desiderio è poter riflettere insieme su tutto ciò. Da ciò la presenza di tre esperti colleghi. Non ho letto le loro relazioni tantomeno me ne hanno parlato. Il tempo me lo ha impedito. Non il tempo reale, ma quello fantasmatico che ha inglobato il desiderio di condividere con voi tutti nell’hic et nunc di queste giornate questo ascolto del discorso sul tempo.

S.I.P.P.

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